ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕФРОПТОЗЕ

Предложено большое количество различных оперативных методов фиксации почек. Все применяемые в настоящее время методы нефропексии мы разделяем на три группы.

I. Автопластические методы нефропексии:

а) с использованием капсулы почки;

б) путем укрепления фасциального влагалища почки;

в) фасциальным и мышечным лоскутом;

г) кожным лоскутом.

II. Аллопластические методы нефропексии.

III. Сочетанная нефропексия.

К сочетанным методам нефропексии относятся те случаи, когда нефропексию приходится сочетать с устранением окклюзии почечной артерии, пиелолитотомией и др.

Из автопластических методов нефропексии с использованием капсулы почки наиболее распространенной является операция С. П. Федорова.

Операция С. П. Федорова. Почку обнажают и освобождают от жировой капсулы. По выпуклому краю продольно, не доходя 3—4 см до нижнего полюса, рассекают капсулу и тупым путем отслаивают от паренхимы. Отслоенный край, кроме верхнего, на всем его протяжении прошивают обвивным кетгу-товым швом. У нижнего отдела шов проводят через капсулу (рис. 40, а). Оба конца ниток проводят за XII ребро, затягивают и завязывают над ним (рис. 40, б). К нижнему полюсу почки, чтобы вызвать прочные рубцовые спайки, на 5—6 суток подводят марлевый тампон и рану зашивают обычным путем.

40. Нефропексия по С. П. Федорову.

а — наложение обвивного кетгутового шва на фиброзную капсулу; б — нефропексия.

Метод В. А. Гораша. Обычным косым поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство. Вскрывают общую почечную фасцию. Тупым путем почку освобождают от спаек, сращений и жировой капсулы, после чего ее поднимают в подреберье и удерживают в этом положении. Затем над мочеточником на передний и задний листки фасции сверху вниз накладывают сборчатые швы на расстоянии 3—4 см друг от друга (рис. 41, а). После этого швы затягивают и завязывают. Снизу вверх накладывают второй этаж сборчатых швов (рис. 41, б). Далее всю имеющуюся капсулу в виде жирового тампона укладывают под нижний полюс почки и накладывают 3—4 шва, стягивающих фасциальный мешок. Двумя швами ушитый фасциальный мешок фиксируют к надкостнице XII ребра (рис. 41, в). Рану послойно зашивают наглухо. Больной должен провести в постели 18—21 день.

41. Нефропексия по В. А. Горошу.

а — наложение первого ряда сборчатых швов на фасциальные листки; б — наложение второго ряда сборчатых швов на фасциальные листки; в — фасциальный мешок фиксирован к надкостнице XII ребра.

В тех случаях, когда фасциальные листки выражены слабо, В. А. Гораш рекомендует создать новый мешок, сшивая один из листков с брюшинной складкой или m. psoas minor.

Операцию В. А. Гораша невозможно произвести при плохо выраженных фасциальных листках.

Для фиксации опущенной почки с помощью мышечного лоскута, фасций или кожного лоскута существует много способов и их модификаций. Наиболее распространенным из них является метод Ривоира (Rivoir).

Метод Ривоира. После обнажения забрюшинного пространства производят мобилизацию почки со всех сторон, за исключением верхнего полюса. Затем из латерального края m. psoas выделяют мышечный лоскут. Периферический конец его рассекают на уровне безымянной линии. Несколько нише ворот почки в поперечном направлении рассекают фиброзную капсулу и тупо отделяют ее от паренхимы в сторону нижнего полюса (рис. 42, а).

По выпуклому краю почки на одном уровне или несколько выше предыдущего разреза капсулу рассекают в поперечном направлении. В образовавшийся субкапсулярный туннель проводятмышечный лоскут. Конец мышечного лоскута проводят над краем XII или XI ребра, оборачивают вокруг него и фиксируют к тому же пучку m. psoas (рис. 42, б). Рану послойно зашивают наглухо.

А. Я. Пытель и Н. А. Лопаткин несколько видоизменили метод Ривоира. Мышечный лоскут, взятый из латерального края m. psoas, авторы рекомендуют фиксировать не к XII ребру, а заворачивают его по нижнему полюсу почки на ее переднюю поверхность, где и фиксируют к фиброзной капсуле. По мнению авторов, этим достигается восстановление продольной оси почки и ее физиологическая подвижность.