• Хирургические доступы к селезенке
• Операции при повреждениях селезенки
  • Наложение швов на рану селезенки
  • Резекция селезенки
  • Перевязка селезеночной артерии
• Удаление селезенки (splenectomia)

Селезенка, lien, располагается глубоко в задней части левого подреберья (рис. 721). Она отделена от бокового отдела грудной стенки диафрагмой и реберно-диафрагмальным синусом.

Селезенка имеет диафрагмальную и висцеральную поверхности, facies diaphragmatica et facies visceralis. Диафрагмальная поверхность выпуклая и гладкая, висцеральная — вогнутая, на ней имеется неглубокая продольная борозда — ворота селезенки, hilus lienis (рис. 722). На висцеральной поверхности селезенки различают facies gastrica, facies renalis et facies colica.

Диафрагмальная и висцеральная поверхности селезенки разделены между собой верхним и нижним краями, которые спереди и сзади сходятся между собой, образуя передний и задний полюсы, extremitas anterior et posterior.

Селезенка имеет овальную форму. Размеры ее весьма непостоянны: средняя длина достигает 10—12 см, ширина — 8—9 см, толщина — 4—5 см.

Иногда наблюдаются добавочные селезенки, lienes accessorii. Они могут располагаться в толще желудочно-селезеночной связки, у хвоста поджелудочной железы, реже в большом сальнике.

Проекция, скелетотопия и положение. Селезенка проецируется на грудную клетку между IX и XI ребром (рис. 723). Длинная ось ее располагается косо и в большинстве случаев соответствует направлению Х ребра. При узкой грудной клетке селезенка располагается высоко и длинная ось ее направлена почти вертикально, при широкой грудной клетке селезенка располагается несколько ниже и занимает более горизонтальное положение.

Передний полюс селезенки направлен латерально и достигает передней подмышечной линии, задний располагается в глубине левого подреберья, достигая паравертебральной линии.

Положение селезенки меняется в зависимости от степени наполнения желудка и поперечной ободочной кишки. Если желудок и поперечная ободочная кишка переполнены содержимым, то селезенка оттесняется в глубь левого подреберья. При опорожнении или опущении этих органов селезенка несколько смещается книзу и кпереди.

Связочный аппарат и фиксация селезенки. Селезенка почти на всем протяжении покрыта брюшиной. Серозный покров отсутствует только в области ворот, а также у места соприкосновения ее с хвостом поджелудочной железы.

Листки брюшины, идущие от дна желудка и от реберной части диафрагмы, направляются к селезенке и образуют две связки: желудочно-селезеночную и диафрагмально-селезеночную.

Желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienale, распространяется от дна желудка до ворот селезенки. Вверху она переходит в диафрагмально-желудочную связку, внизу — в желудочно-ободочную связку. Ширина желудочно-селезеночной связки колеблется в пределах 6—12 см, длина у верхнего полюса составляет 0,5—4 см, у нижнего — 4—9 см. Между листками этой связки проходят короткие желудочные артерии в сопровождении одноименных вен, а также начальный отдел левой желудочно-сальниковой артерии.

Диафрагмально-селезеночная связка, lig. phrenicolienale, располагается глубоко в задней части левого подреберья, между реберной частью диафрагмы и воротами селезенки; ширина ее колеблется в пределах 6—10 см. Диафрагмально-селезеночная связка фиксирует селезенку вблизи нижней поверхности диафрагмы, препятствуя ее вывихиванию в операционную рану при оперативных вмешательствах. Сильное натяжение связки приводит к надрывам паренхимы селезенки в области задней границы ворот, вследствие чего может возникнуть паренхиматозное кровотечение.

Желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки ограничивают полость сальниковой сумки слева, образуя латеральную ее стенку.

В отдельных случаях вследствие воспалительных процессов в области селезенки образуются спайки и сращения. Они локализуются вблизи переднего и заднего полюсов селезенки или между висцеральной поверхностью селезенки и прилежащими к ней органами. Иногда вся выпуклая поверхность селезенки прочно сращена с нижней поверхностью диафрагмы. В подобных случаях выделение селезенки из сращений представляет довольно большую трудность, так как вследствие разъединения этих сращений очень легко повреждается ее паренхима, что в свою очередь осложняется довольно значительным паренхиматозным кровотечением.

В фиксации селезенки принимает участие также связка, натянутая между реберной частью диафрагмы и левым изгибом ободочной кишки (lig. phrenicocolicum). Эта связка вместе с поперечной ободочной кишкой образует глубокий карман, в котором располагается передний полюс селезенки. Длина диафрагмально-ободочной связки колеблется в пределах 2—7 см, ширина равна 5—10 см.

При ослаблении фиксирующего аппарата селезенка может опускаться в левую подвздошную впадину или в другие отделы брюшной полости (блуждающая селезенка). В подобных случаях может наступить перекручивание селезеночной ножки, что сопровождается нарушением кровоснабжения и иннервации селезенки с последующим некрозом ее.

Синтопия. Выпуклая поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы. Нередко между селезенкой и диафрагмой располагается край большого сальника, который на большем или меньшем протяжении может срастаться с селезенкой. Иногда сальник полностью прикрывает всю диафрагмальную поверхность селезенки.

В тех случаях, когда селезенка увеличена (при лейкозах, спленомегалическом циррозе, спленомегалии, малярии), она выступает из-под левого подреберья и может соприкасаться с переднебоковым отделом брюшной стенки. При этом ее удается легко пальпировать и перкутировать. В норме селезенка, как правило, не пальпируется.

Висцеральная поверхность селезенки соприкасается с органами брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 724). Передняя часть селезенки (желудочная поверхность) прилежит ко дну и телу желудка. Почечная поверхность, лежащая кзади от ворот селезенки, соприкасается с верхним полюсом левой почки, а также частично с левым надпочечником. В отдельных случаях к ней прилежит поперечная ободочная кишка. В области задненижней границы ворот селезенка соприкасается с хвостом поджелудочной железы. Передний полюс ее прилежит к левому изгибу ободочной кишки.

Кровоснабжение. Кровоснабжение селезенки осуществляется посредством селезеночной артерии, a. lienalis, которая отходит от truncus coeliacus (рис. 725).

В отдельных случаях селезеночная артерия может отходить самостоятельно от брюшной аорты или общим с левой желудочной артерией стволом.

Селезеночная артерия в начальном отделе располагается позади верхнего края поджелудочной железы, затем на уровне хвоста железы она выходит из-под pancreas и в большинстве случаев (86 %) делится на 2—3 крупных ствола, направляющихся к воротам селезенки. Иногда артерия вступает в паренхиму селезенки одним стволом, в других случаях делится на четыре— шесть ветвей, входящих в области ворот в селезенку. Место деления селезеночной артерии на конечные ветви располагается или непосредственно у ворот селезенки, или на расстоянии 3—5 см от них.

Селезеночная артерия имеет прямолинейный, извитой или петлеобразный ход. Изгибы селезеночной артерии могут быть резко выражены, вследствие чего значительно изменяются топографо-анатомические взаимоотношения ее с окружающими образованиями. От селезеночной артерии отходят ветви, питающие головку, тело и хвост поджелудочной железы, а также задняя желудочная артерия, идущая ко дну желудка. В области хвоста поджелудочной железы от селезеночной артерии или от одного из основных стволов ее отходит довольно крупная левая желудочно-сальниковая артерия, которая проходит вначале в желудочно-селезеночной, а затем в желудочно-ободочной связке. Кроме того, у ворот селезенки отходят короткие желудочные артерии, направляющиеся ко дну желудка. Количество этих артерий непостоянно и колеблется в пределах от одной до шести. Они могут отходить от селезеночной артерии, основных стволов ее, артериальных ветвей, идущих к паренхиме селезенки, а также от левой желудочно-сальниковой артерии. Направляясь ко дну желудка, аа. gastricae breves иногда разветвляются на 2—3 ветви.

Внутриорганные ветви селезеночной артерии в одних случаях идут по типу магистральных сосудов, отдавая на своем пути более мелкие ветви, в других случаях сразу же разделяются на несколько ветвей (рассыпной тип ветвления). Анастомозы между внутриорганными сосудами селезенки отсутствуют, поэтому при закупорке тромбом одной из ветвей селезеночной артерии в области ее разветвления развивается инфаркт.

Отток венозной крови из селезенки осуществляется селезеночной веной.

Селезеночная вена, v. lienalis, образуется двумя корнями, идущими из ворот селезенки. Очень редко она формируется в паренхиме селезенки и выходит из нее одним стволом. Иногда наблюдается три корня селезеночной вены, которые соединяются в один общий венозный ствол.

Селезеночная вена сопровождает одноименную артерию и располагается несколько ниже нее. Она соприкасается с задней поверхностью тела поджелудочной железы и только вблизи ворот селезенки на небольшом протяжении выступает над железой. Диаметр селезеночной вены превышает диаметр одноименной артерии и достигает 1—1,5 см. В нее впадают короткие желудочные вены, задняя вена желудка, левая желудочно-сальниковая вена и вены, отводящие кровь от поджелудочной железы. Нередко в селезеночную вену впадает нижняя брыжеечная вена, а в отдельных случаях — средняя ободочная и левая желудочная вены.

По данным А. Н. Максименкова, наблюдаются значительные различия в строении v. lienalis и ее истоков (рис. 726). В одних случаях при сетевидном строении v. lienalis в области ворот селезенки имеется большое количество венозных сосудов, самостоятельно выходящих из паренхимы селезенки, которые соединены анастомозами между собой, а также с венами соседних органов (vv. gastricae breves, v. gastroepiploica sinistra, v. colica media, v. renalis sinistra). В других случаях истоки v. lienalis представлены небольшими венами, из которых формируется одиночный ствол. Анастомозы с окружающими органами при этом не развиты.

Лимфатическая система. Регионарные лимфатические узлы селезенки находятся в желудочно-селезеночной связке у ее ворот, а также у хвоста поджелудочной железы. Лимфа из этих узлов оттекает через поджелудочно-селезеночные узлы, расположенные по ходу селезеночных сосудов, к чревным лимфатическим узлам.

Иннервация. Иннервация селезенки осуществляется ветвями селезеночного сплетения (рис. 727). В образовании селезеночного сплетения принимают участие задний блуждающий ствол, ветви которого идут в составе чревного сплетения, и чревные нервы.

Селезеночные ветви, формирующие селезеночное сплетение, соединяются между собой, образуя связи различной сложности. В одних случаях у места деления a. lienalis селезеночное сплетение делится на большое количество ветвей, расположенных как по ходу артерий, так и между ними. В других случаях сплетение более концентрировано и окружает только a. lienalis и ее ветви.

Селезеночное сплетение участвует в иннервации не только селезенки, но и дна желудка, поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки, большого сальника и других смежных органов.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К СЕЛЕЗЕНКЕ

Для обнажения селезенки предложено более 40 хирургических доступов (А. Ю. Созон-Ярошевич), которые можно подразделить на три группы: абдоминальные (со стороны передней брюшной стенки и поясницы), трансплевральные и комбинированные (торако-абдоминальные).

Наибольшего внимания заслуживают доступы со стороны передней брюшной стенки (рис. 728). К ним относятся: 1) верхний срединный разрез, проведенный от мечевидного отростка до пупка, а при сильно увеличенной селезенке и ниже; 2) Т-образный и угловой разрезы, когда к срединному добавляют поперечный или косой разрез; применяются они при удалении резко увеличенной селезенки; обычно в таких случаях брюшную полость начинают вскрывать верхним срединным разрезом и, убедившись в невозможности выполнения спленэктомии из этого разреза, рассекают брюшную стенку от пупка влево к реберной дуге до передней подмышечной линии; 3) разрез Шпренгеля, проведенный параллельно краю реберной дуги, слева, на 1—2 см ниже ее; в нижнем углу раны этот разрез продолжают по направлению волокон наружной косой мышцы живота; 4) разрез Черни — Кера, идентичный предыдущему, только без дополнительного углового разреза; 5) разрез, проведенный по наружному краю левой прямой мышцы живота.

Поясничный разрез целесообразен при гнойниках селезенки. Он идентичен разрезу Бергмана (Bergmann) для обнажения почки, только проводится более горизонтально и продолжается ближе к срединной линии тела. Разрез не нашел широкого применения.

При очень большой селезенке или при комбинированном торако-абдоминальным ранении, когда подозревается повреждение не только селезенки, но и органов грудной полости, показан абдоминально-диафрагмальный разрез по А. М. Топчибашеву или трансдиафрагмальная параплевральная лапаротомия по А. В. Мельникову и А. Ю. Созон-Ярошевичу.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СЕЛЕЗЕНКИ

Повреждения селезенки могут быть открытыми и закрытыми. Как те, так и другие подлежат срочному оперативному лечению. В зависимости от вида повреждения селезенки применяют различные оперативные вмешательства: шов, тампонаду раны с сальником на ножке, клиновидную или краевую резекцию и полное удаление органа.

Операции при повреждениях селезенки чаще производят под наркозом.

Наиболее удобным доступом при ранениях селезенки является верхняя срединная лапаротомия. Этот разрез имеет то преимущество, что облегчается ревизия органов брюшной полости. Кроме того, при необходимости операционную рану можно легко расширить дополнительным левосторонним поперечным или косым разрезом.

В тех случаях, когда имеется одновременное ранение селезенки и органов грудной полости, применяют торакоабдоминальные доступы.

После вскрытия брюшной полости в операционную рану подтягивают селезенку и в зависимости от характера повреждения решают вопрос о дальнейшем хирургическом вмешательстве. Для временной остановки кровотечения можно пальцем или зажимом сдавить сосуды, проходящие в поджелудочно-селезеночной связке.

Наложение швов на рану селезенки.

Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке (рис. 729). В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа.

Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убедившись в отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану передней брюшной стенки.

Следует отметить, что зашивание ран селезенки производится крайне редко, так как паренхима ее очень хрупка и швы легко прорезываются.

Резекция селезенки.

Если имеется ограниченное повреждение нижнего полюса селезенки или небольшое краевое ранение ее, то иногда прибегают к резекции поврежденного участка. При этом производят отсечение пораженного участка и культю прошивают обвивным кетгутовым швом, а затем окутывают сальником на ножке.

Некоторые хирурги перед отсечением пораженного участка селезенки накладывают обвивные кетгутовые швы.

Перевязка селезеночной артерии.

Эту операцию можно применить при повреждениях селезеночной ножки или области ворот селезенки, а также как самостоятельную операцию при спленомегалии. Некроза селезенки в таких случаях не наступает из-за наличия анастомозов и хорошо развитой сети коллатералей. При больших повреждениях перевязка селезеночной артерии не ведет к остановке кровотечения, и поэтому производят удаление селезенки.

УДАЛЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ (SPLENECTOMIA)

Показания к операции: травматические повреждения, различные виды спленомегалии, эссенциальная тромбопения (болезнь Верльгофа), злокачественные опухоли, туберкулез, эхинококк, абсцессы и другие заболевания.

Операцию чаще выполняют под наркозом, реже под местной анестезией.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым разрезом вдоль левой реберной дуги, а при необходимости угловым или срединным разрезом. Для лучшего подхода к селезенке реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную ободочную кишку и желудок — вправо и книзу. Левую руку вводят в подреберье выше верхнего полюса селезенки и двумя пальцами захватывают диафрагмально-селезеночную связку, которую пережимают длинными кровоостанавливающими зажимами, рассекают и перевязывают (рис. 730).

При наличии небольших сращений их тупо разъединяют и стараются вывихнуть селезенку в рану. Затем приступают к перевязке желудочно-селезеночной связки. Для этого селезенку оттягивают влево, а желудок — вправо и по частям между зажимами или с помощью иглы Дешана перевязывают указанную связку (рис. 731).

Лигатуры следует накладывать ближе к селезенке, чтобы не повредить желудка. Для предупреждения кровотечения из коротких желудочных артерий лучше накладывать прошивные лигатуры (И. Н. Ищенко). Желудочно-селезеночную связку рассекают ножницами между лигатурами (рис. 732). После этого ножку селезенки пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами, которые во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы накладывают ближе к воротам селезенки.

Под первый зажим подводят крепкую шелковую или кетгутовую лигатуру и завязывают ее (рис. 733). Для предупреждения соскальзывания лигатуры, при большом отложении жира, ножку следует предварительно пережать, а затем перевязывать. Если ножка селезенки толстая и сосуды имеют рассыпной тип строения, ее перевязывают в несколько приемов. После перевязки сосудов ножку рассекают и удаляют селезенку (рис. 734). Культю селезеночной ножки перитонизируют сальником или брюшиной. После удаления селезенки осматривают и осушивают ее ложе и производят тщательную остановку кровотечения. Если спленэктомия производилась по поводу болезни Верльгофа или из ложа селезенки имеется даже незначительное кровотечение, в левое подреберье через дополнительный разрез брюшной стенки ниже XII ребра вводят дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

В тех случаях, когда произвести сначала мобилизацию селезенки невозможно, например из-за опасности обильного кровотечения при наличии массивных периспленических сращений, операцию начинают с перевязки селезеночной ножки. Для подхода к последней необходимо рассечь желудочно-селезеночную, а иногда желудочно-ободочную связку (И. Н. Ищенко). После перевязки сосудов приступают к мобилизации селезенки и выделению ее из сращений.