Болезни мужских половых желез

Гипогонадизм

Гипогонадизм – патологическое состояние, обусловленное недостаточностью образования половых гормонов и сперматогенеза. Гипогонадизм, как правило, сопровождается недоразвитием внутренних или наружных половых органов, а также вторичных половых признаков.

Первичный гипогонадизм, или первичная тестикулярная недостаточность, обусловлен нарушением функции тестикулярной (яичковой) ткани, тогда как вторичный гипогонадизм развивается вследствие поражения гипоталамуса или гипофиза со снижением гонадотропной функции гипофиза и последующей недостаточностью яичек.

Кроме того, различают гипер- и гипогонадотропный гипогонадизм. Гипергонадотропный гипогонадизм встречается при синдроме Нунана, тестикулярной недостаточности в результате перенесенного орхита после эпидемического паротита, облучения, травмы или после операций на яичках, а также при дистрофической миотонии, идиопатической недостаточности клеток Лейдига и семенных канальцев, аплазии герминальных клеток. Гипогонадотропный гипогонадизм сочетается с синдроном пангипотуитаризма или изолированной недостаточностью ФСГ и ЛГ, с синдроном Кальмана.

Многообразие клинических проявлний нарушения функции половых желез можно представить в следующей классификации.

Классификация мужского гипогонадизма

Первичный врожденный гипогонадизм

I. Нарушение развития гонад

• Дисгенез семенных канальцев – синдром Клайнфелтера и его варианты
• Аплазия герминальных клеток (синдром наличия только клеток Сертоли), или синдром Дель Кастильо
• Анорхизм
• Синдром Ульриха – Нунан, или синдром Тернера у мужчин
• Синдром истинного агонадизма
• Синдром рудиментарных яичек
• Дисгенез гонад, или синдром Свайера
• Агенез клеток Лейдига
• Синдром 46ХХ у мужчин, или синдром де ля Шапеля
• Синдром ХХY

II. Нарушение развития протоков

• Аплазия Вольфовых протоков
• Дисгенез Вольфовых протоков (кистозный фиброз)
• Синдром персистенции Мюллеровых протоков (hernia uteri inguinale)

III.Нарушение дифференцировки урогенитального синуса и гениталий (мужской псевдогермафродитизм)

• Недостаточность биосинтеза андрогенов
• Недостаточность 20,22 десмолазы
• Недостаточность 3b-гидроксистероидной дегидрогеназы
• Недостаточность 17a-гидроксилазы
• Недостаточность 17,20 десмолазы
• Недостаточность 17b-гидроксистероидной дегидрогеназы
• Недостаточность биологического действия андрогенов
• Недостаточность рецепторов к андрогенам
• Синдром полной нечувствительности к андрогенам-синдром тестикулярной феминизации
• Синдромы неполной чувствительности к андрогенам и синдром Рейфенштейна
• Недостаточность 5a-редуктазы
• Первичный приобретенный гипогонадизм
• Инфекция и вирусы: орхит после паротита, лепра и др.
• Крипторхизм
• Травма яичек
• Облучение яичек
• Аутоиммунная недостаточность яичек
• Врожденный вторичный гипогонадизм
• Гипогонадотропный гипогонадизм или, синдром Каллмена
• Изолированная недостаточность ЛГ, или синдром плодовитых евнухов
• Изолированная недостаточность ФСГ
• Приобретенный вторичный гипогонадизм
• Приобретенная недостаточность гонадотропинов (воспалительные процессы, травмы с переломом основания черепа, сосудистые аневризмы)
• Синдром гиперпролактинемии
• Хронические системные заболевания
• Уремия
• Гемохроматоз

Первичный гипогонадизм, как видно из представленной классификации, встречается при многих нарушения развития половых желез.

Дисгенезия гонад при 46XY (“чистая” дисгенезия гонад, или синдром Свайера) описана G.I.M. Swyer в 1955 г. как случай мужского псевдогермафродитизма. Больные характеризуются женским фенотипом, нормальным или слегка повышенным ростом, недостаточным развитием вторичных половых признаков и первичной аменореей, которая сочетается с гипергонадотропным половым инфантилизмом. При обследовании определяется кариотип 46XY, а при лапаротомии выявляются “стрековые гонады”, которые не секретируют ни тестостерон, ни антимиллеров гормон, что и создает условия для развития протоков Миллера в период внутриутробной жизни. Молекулярно-генетические исследования показывают, что в таких случаях имеется делеция на коротком плече Y хромосомы (Yp) или имеется 46Yxp как результат транслокации фрагмента ХР на нормальную Y хромосому (T. Ogata и соавт., 1992). Лишь у небольшого числа больных с данной патологией выявляется делеция короткого плеча Y хромосомы, где локализуется ген SRY (ген, определяющий развитие яичек). При проведении молекулярно-генетических исследований семейных случаев частичной 46XY дисгенезии гонад P. Fechner и соавт. (1993) пришли к заключению, что,вероятно, при этой патологии в патогенез заболевания вовлечены не гены, определяющие пол и расположенные на Y хромосоме, а какие-то другие определяющие пол гены, но локализованные на Х хромосоме. Для заболевания характерен низкий уровень половых стероидов в сыворотке крови и повышенное содержание гонадотропинов. В пубертатный период и позже рекомендуется заместительная терапия эстрогенами. В связи с большим риском перерождения “стрековых гонад” в гонадобластому, дисгерминому или семиному рекомендуется хирургическое удаление таких “стрековых гонад”.

Разновидностью данной патологии является смешанная форма дисгенезии гонад, при которой выявляется кариотип 45ХО/46XY. При этом определяется неполноценное яичко на одной и “стрековая гонада” – на другой стороне. При рождении у таких лиц неотчетливые наружные половые органы, часто асимметричные и при этом пальпируется яичко с одной стороны и выраженная лабиоскротальная складка с другой. Такое яичко способно к незначительной секреции тестостерона, но даже при стимуляции хорионическим гонадотропином содержание тестостерона в сыворотке крови остается ниже уровня, наблюдаемого у нормальных мужчин. Лица со смешанной формой дисгенезии гонад должны быть оставлены в женском поле. При необходимости проводится пластика влагалища, которую лучше осуществлять сразу после рождения или в раннем детстве. Из-за риска перерождения такие гонады подлежат удалению

Гипогонадизм наблюдается и при тестикулярной агенезии (врожденная анорхия, полное отсутствие яичек). У этих больных недоразвита мошонка, в которой пальпируются атрофированные в период внутриутробного развития яички (вероятнее всего гибель эмбриональных яичек происходит после 20-й недели развития). В этот период уретра уже сформирована по мужскому типу, но нормального формирования фалуса и мошонки не происходит. Считается, что врожденная анорхия является следствием нарушения кровоснабжения яичек. Фенотип и генотип мужские. В пубертатном периоде формируется евнухоидное строение скелета при отсутствии вторичных половых признаков. При обследовании выявляется очень низкое содержание тестостерона в крови. В пубертатный период уровень гонадотропинов в крови и экскреция их с мочой повышены. После наступления пубертатного периода рекомендуетсся заместительная терапия андрогенами.

Синдром рудиментарных яичек сопровождается мужским гено-и фенотипом и микропенисом. В мошонке пальпируются маленьких размеров атрофические тестикулы. Внутриутробное нарушение функции яичек наступает на 14-20-й неделе беременности. Такие тестикулы могут содержать небольшие канальцы, клетки пре-Сертоли и пре-Лейдига и единичные сперматогонии. У некоторых больных имеет место гипоспадия.

Истинный агонадизм сопровождается нарушением развития наружных гениталий различной степени выраженности (неопределенные гениталии, но присутствует влагалище). Генотип мужской. Нарушение функции яичек происходит на 8-12-й неделе внутриутробного развития. Отсутствие развития производных протоков Мюллера свидетельствует о том, что секреция антимюллерова гормона, которая обычно предшествует секреции тестостерона клетками Лейдига, почти полностью сохранена. У некоторых больных могут наблюдаться врожденные пороки развития позвоночника, костей кранио-лицевого черепа и сердца.

Двусторонний орхит как осложнение эпидемического паротита также является причиной первичного гипогонадизма. Указывается, что подобное поражение тестикулярной ткани может быть вызвано другими инфекциями (ветряная оспа, вирус Коксаки, врожденный сифилис и др.).

Двусторонний крипторхизм также является одной из частых причин первичного гипогонадизма. Как известно, яичко опускается в мошонку на VII месяце беременности. Гонадотропины матери и плаценты, воздействуя на тестикулярную ткань яичка, индуцируют образование андрогенов и необходимы как для процесса опускания яичка, так и для функциональной активности клеток Лейдига и сперматогоний у новорожденного. Если яичко не опускается в мошонку в течение первого года жизни, то этот процесс задерживается до периода полового созревания или яичко не опускается вообще. При осмотре выявляется отсутствие чаще одного яичка и реже при двустороннем крипторхизме – двух яичек. При двустороннем крипторхизме необходимо проводить дифференциальную диагностику с анорхизмом с помощью УЗИ и пробы с хорионическим гонадотропином и последующим определением уровня тестостерона в сыворотке крови. Неопустившееся яичко может располагаться в паховом канале или в брюшной полости. Крипторхизм является причиной неполноценного развития яичка, поэтому необходимо как можно раньше начать терапию хорионическим гонадотропином человека (у взрослых по 1500 МЕ дважды в неделю в течение 6 нед), которая, улучшая кровообращение в яичке, способствует росту семявыносящего протока и опусканию яичка. Терапия хорионическим гонадотропном проводится в любом возрасте, начиная с возраста нескольких месяцев (дозы хорионического гонадотропина до 1 года составляют по 250 МЕ два раза в неделю; на 2-м году жизни – по 500 МЕ в течение 5-6 недель) и, если она оказывается неэффективной, рекомендуется операция (хирургическое низведение яичек).

Синдром Клайнфелтера (дисгенезия семенных канальцев) является одной из причин гипогонадизма и характеризуется наличием гинекомастии, андрогенной недостаточности, гипоплазии яичек, азооспермии и бесплодия. Развитие синдрома с хромосомным нарушением, а именно с наличием добавочной Х хромосомы. Кариотип при синдроме Клайнфелтера 47 ХХY, но возможны и мозаичные варианты (46XY/47XXY,48XXXY, 48XXYY и др.). Половой хроматин положительный, что указывает на наличие двух или более Х хромосом. Мошонка сформирована правильно, тургор ее может быть несколько снижен. Яички маленькие, плотные, размером с фасоль и малоболезненные при пальпации. Фалус нормальной величины или уменьшен в размерах. До пубертатного развития такие мальчики практически не отличаются от сверстников. В пубертатном или постпубертатном периоде в связи с андрогенной недостаточностью зоны роста остаются открытыми, что приводит к развитию евнухоидных пропорций скелета. У 20-40% больных развивается гинекомастия (односторонняя или двусторонняя). Оволосение на лице скудное, на лобке – по женскому типу. Мышечная система развита недостаточно. Либидо и потенция снижены, но спонтанные эрекции, как правило, сохранены. Копулятивная функция у большинства больных может сохраняться, но несмотря на это, такие больные бесплодны. Эякулят представлен секретом предстательной железы при отсутствии сперматозоидов – азооспермия.

Гистологическое исследование выявляет гиалинизацию стенок семенных канальцев, атрофию клеток Сертоли и недостаточность сперматогенеза, уменьшение количества клеток Лейдига, однако после периода полового созревания может выявляться гиперплазия этих клеток. У некоторых больных отмечается задержка психического развития. В период полового созревания выявляются недостаточность вторичных половых признаков, евнухоидные пропорции туловища, что указывает на недостаточность секреции тестостерона. Уровень тестостерона в крови снижен и после введения хорионического гонадотропина не повышается. Концентрация ЛГ и особенно ФСГ в плазме крови повышена. Больным с синдромом Клайнфелтера показана заместительная терапия андрогенами (особенно в пубертатном периоде), которая нормализует процессы полового созревания, повышает либидо и улучшает социальную адаптацию больных. Терапия гонадотропинами неэффективна.

Синдром Рейфенштейна (синдром Gilbert-Dreyfus, или синдром Lubs-Rosewater)- наследственное сцепление с Х-хромосомой рецессивное заболевание. В настоящее время считается, что все перечисленные синдромы являются разновидностью нарушения тканевой чувствительности к андрогенам. Молекулярно-генетические исследования выявили мутацию в гене стероидсвязывающего домена и ДНК-связывающего домена (R. Nakao и соавт., 1993). Заболевание характеризуется гипоспадией, гинекомастией, евнухоидизмом, крипторхозмом, атрофией семенных канальцев и нередко азооспермией. Гипоспадия сочетается с недоразвитием полового члена, который искривлен книзу в связи с наличием короткой уздечки. Мошонка развита нормально, а тестикулы слегка гипоплазированы. Имеется много общих черт с синдромом Клайнфелтера, однако кариотип нормальный (46 ХY). Оволосение на лице и в подмышечных впадинах скудное, на лобке – по женскому типу. При обследовании выявляется высокое содержание тестостерона и ЛГ в крови, что указывает на наличие резистентности к андрогенам. При гистологическом исследовании яичек обнаруживается гиалинизация семенных канальцев, фиброзные волокна располагаются вокруг них, что указывает на поражение канальцев в постпубертатном периоде. Клетки Лейдига выявляются в достаточном количестве.. Показана заместительная терапия андрогенами. Лечение гипоспадии хирургическое.

Гипогонадизм сочетается также с синдромом Ульриха-Нунан и с XXY синдромом. Оба синдрома относятся к нарушениям половой дифференцировки. Синдром Ульриха-Нунан (синдром Тернера у мужчин) характеризуется низкорослостью, укорочением шеи, бочкообразной грудной клеткой, деформацией или низким расположением ушных раковин, снижением умственного развития, наличием пороков сердца или крупных сосудов. Недостаточно выражены вторичные половые признаки (скудное оволосение на лице и лобке, слабое развитие мускулатуры) Яички маленькие, сперматогенез отсутствует или наблюдается олигозооспермия различной степени.

Больные с наличием так называемого XXY cиндрома, наоборот, отличаются высоким ростом, нередко мышечной силой, а также снижением умственного развития и наклонностью к совершению криминальных действий. Симптомы гипогонадизма выражены умеренно (гипоплазированные тестикулы при нормальном половом члене). Оволосение на лице скудное. В спермограмме – олигозооспермия или у незначительной части больных – нормальный сперматогенез. У многих больных отмечается гипотония и замедленная речь. Содержание гонадотропинов умеренно повышено, а тестостерона в плазме – снижено.

Аплазия герминальных клеток, или синдром наличия только клеток Сертоли, – сравнительно редкое заболевание, характеризующееся лишь отсутствием герминальных клеток семенных канальцев, а следовательно, наличием азооспермии. Клетки Лейдига нормальны, уровень тестостерона в крови и экскреция его с мочой в пределах нормы, тогда как уровень ФСГ повышен. Гистологическое исследование биоптатов яичек выявляет характерную картину: отсутствие предшественников сперматозоидов и наличие только клеток Сертоли, т.е. состояние, которое имеется в допубертатном периоде. Больные имеют нормальные вторичные половые признаки, но стерильны. Заместительной терапии не требуется.

Поражение герминального эпителия наблюдается при случайном или с терапевтической целью облучении яичек, крипторхизме (вследствие воздействия повышенной температуры на яичко, находящееся в брюшной полости), водянке яичка, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов (циклофосфамид, бисульфан, винбластин и др.).

Склероз семенных канальцев наблюдается также при дистрофической миотонии, характеризующейся, кроме поражения мышц, облысением в области лобной части головы, катарактой и атрофией яичек, которые становятся маленькими и мягкими. Вторичные половые признаки развиты нормально, так как функция клеток Лейдига сохранена, генотип мужской. Гистологическое исследование выявляет гиалинизацию и фиброз семенных канальцев. При рентгенографии черепа обнаруживается небольших размеров турецкое седло, однако функция гипофиза сохранена.

Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм. Встречается при пангипопитуитаризме (см. главу 3), а также при изолированной недостаточности гонадотропных гормонов. Изолированная недостаточность ФСГ у мужчин не описана, однако изолированная недостаточность ЛГ не столь редкое явление (так называемый синдром плодовитых евнухов). При этом синдроме имеется недостаточность секреции ЛГ и тестостерона, тогда как уровень ФСГ в плазме крови в пределах нормы и отмечается активный сперматогенез. Недостаток тестостерона проявляется наличием евнухоидных пропорций тела, недоразвитием полового члена и вторичных половых признаков (скудное оволосение на лице, в подмышечных впадинах и на лобке) Показано лечение андрогенами и хорионическим гонадотропином.

Синдром Каллмана (гипогонадотропный гипогонадизм) – состояние, при котором гипогонадизм вследствие недостаточной секреции ФСГ и ЛГ сочетается с резким нарушением или отсутствием обоняния (аносмия или гипосмия). У части больных наблюдаются также снижение слуха (до полной глухоты) и другие врожденные дефекты (“заячья губа”, “волчья пасть”, высокое “готическое” небо, укорочение уздечки языка, асимметрия лица, шестипалость). Больные высокого роста, гинекомастия, яички маленькие, мягкие, иногда опущены в мошонку не полностью, выявляется азооспермия. Содержание тестостерона, а также ФСГ и ЛГ в крови снижено. При введении гонадолиберина наблюдается повышение ФСГ и ЛГ, что указывает на первичную патологию гипоталамических центров и интактный гипофиз. Установлено, что у эмбриона нейроны обонятельного нерва и нейроны, секретирующие гонадолиберин, закладываются в области гайморовой пазухи верхней челюсти. Затем они мигрируют вверх и первые достигают области луковицы обонятельного нерва, а вторые – области гипоталамуса. Понятно, почему при синдроме Каллмана имеет место сочетание нарушения обоняния и секреции гонадолиберина. Синдром Каллмана характеризуется дефектом миграции этих двух типов нейрональных клеток. У больных с синдромом Каллмана выявлена делеция так называемого KALIG-1 гена, который локализуется на хромосоме Хр22. Этот ген “ускользает” от инактивации на Х хромосоме и имеет гомолог на Y хромосоме. Учитывая, что при синдроме Каллмана первично нарушены синтез и секреция гонадолиберина, можно ожидать эффекта от терапии этим гормоном. Однако первые попытки лечения таких больных гонадолиберином оказались неутешительными из-за пониженного ответа тестикулярной ткани, что не исключает и патологию рецепторов. Лучшие результаты получены при проведении традиционной терапии гонадотропинами или их введении с помощью дозаторов пульсирующим способом. Показана терапия андрогенами, которая в постпубертатном периоде приводит к увеличению размеров фаллуса, особенно в случаях наличия микропениса с гипоспадией или без последней.

Бесплодие у мужчин

Исследования показали, что около 50% бесплодных браков связано с различными заболеваниями мужчин. К таким состояниям относится первичный гипогонадизм (синдром Клайнфелтера, орхит после эпидемического паротита и других инфекций, крипторхизм, варикоцеле и др.), который подробно рассмотрен выше.

В некоторых случаях причиной бесплодия служит появление антиспермальных антител (цитотоксических, агглютинирующих или иммобилизующих). Вторичный гипогонадизм (недостаточность ФСГ, ЛГ, гонадолиберина и др.) также сочетается с бесплодием.

Радиоиммунологические методы определения пролактина в сыворотке крови позволоили установить, что причиной бесплодия является также гиперпролактинемия. В этой связи при бесплодии необходимо комплексное обследование: определение концентрации тестостерона, пролактина, ФСГ и ЛГ в плазме при базальных условиях и при пробе с гонадолиберином и кломифеном; экскреция с мочой 17-КС и 17-ОКС, тестостерона и 17b-эстрадиола, определение кариотипа, исследование спермы, биопсия яичек, определение антиспермальных антител как у мужа, так и у жены. Необходимо исследование проходимости семенных протоков, так как в некоторых случаях инфекция половых путей (гонококковая и др.) может стать причиной бесплодия.

Азооспермия вследствие механической непроходимости (гонококковый эпидимит) иногда исчезает под влиянием интенсивного лечения. При водянке яичка показано хирургическое вмешательство. При крипторхизме проводят лечение хорионическим гонадотропином в раннем возрасте, если оно не дает эффекта, необходима операция. У взрослых задержанное в паховом канале или брюшной полости яичко должно быть удалено в связи с возможностью его злокачественного перерождения.

У больных с нарушением функции семенных канальцев показана терапия андрогенами (тестостерон), которая может привести к увеличению подвижности сперматозоидов, а также повысить чувствительность семенных канальцев к эндогенному ФСГ, что проявляется увеличением их содержимого.

При недостаточности секреции гонадотропинов проводится терапия хорионическим гонадотропином и ФСГ. Применение кломифена неэффективно.

Бесплодие, вызванное гиперпролактинемией, успешно излечивается применением парлодела (бромкриптин). Заместительная терапия андрогенами проводится при первичном гипогонадизме.

Опухоли яичек

Опухоли яичек делятся на:

1) опухоли, происходящие из герминальных клеток, – семиномы и тератомы;

2) опухоли из клеток Сертоли – сертолиома;

3) опухоли из клеток Лейдига.

Чаще опухоли встречаются в возрасте 20-35 лет, реже – у детей. Опухоли из герминальных клеток злокачественны и дают метастазы в печень или кости.

Клиническая опухоль характеризуется увеличением яичка, которое, как правило, безболезненно. Часто присоединяется гинекомастия. Опухоли из клеток Серотли и Лейдига часто секретируют эстрогены и андрогены. В детском возрасте эти опухоли протекают с симптомами преждевременного полового созревания. Сертолиомы и опухоли из клеток Лейдига в большинстве случаев доброкачественны. Лечение хирургическое с последующей рентгено- или химиотерапией.

Болезни женских половых желез

Гипогонадизм

Одним мз главных симптомов гипогонадизма у женщин явяляется аменорея, которая может быть первичной, т.е. когда менструаций никогда не было, и вторичной, т.е. когда менструальный цикл сохранялся в течение какого-то времени, а затем менструации прекратились.

Аменорея по классификации Комитета экспертов ВОЗ (1973) подразделяется на четыре группы:

1) гипогонадотропная;

2) нормогонадотропная;

3) гипергонадотропная;

4) первично-маточная.

КЛАССИФИКАЦИЯ АМЕНОРЕИ (по R.I.McLachlan и соавт. 1987).

Первичная аменорея

1. Задержка роста, отсутствие пубертатного развития

• Дисгенезия яичников
• Синдром Шерешевского-Тернера (45Х0)
• Мозаицизм при синдроме Шерешевского-Тернера (46ХХ/45ХО)
• Нарушение Х хромосомы
• Мозаицизм 46ХХ;45 ХО+Y
• Чистая дисгенезия гонад
• Гипопитуитаризм
• Гипоталамо-гипофизарная дисфункция: опухолевая, идиопатическая или после хирургической операции, облучения, травмы

2. Нормальный рост, отсутствие или минимальное пубертатное развитие

• Гипогонадотропный гипогонадизм (синдром Каллмена)
• Идиопатический
• Органические повреждения гипоталамо-гипофизарной системы
• Идиопатическая задержка пубертата
• Недостаточность питания, системные болезни, большие физические нагрузки

3. Нормальный рост и пубертатное развитие

• При наличии адренархе: нарушение производных протоков Мюллера
• Без адренархе: синдром полной тестикулярной феминизации

4. Вирилизация и/или аномалия гениталий

• Различные более редкие нарушения
• Синдром частичной тестикулярной феминизации
• Врожденные нарушения биосинтеза тестостерона или его конверсии в дигидротестостерон
• Вторичная аменорея

1. Физиологическая

• Беременность
• Лактация
• Менопауза

2. Преждевременная недостаточность яичников

• Врожденная
• Приобретенная
• Аутоиммунная
• Идиопатическая
• Химиотерапия
• Облучение
• Хирургические операции и травмы
• Инфекции

3. Гиперпролактинемия

• Вызванная приемом лекарственных веществ
• Пролактинома: микро- и макроаденома

4. Питание и физическая нагрузка

• Снижение массы тела нервная анорексия простое
• Системные заболевания
• Интенсивная физическая нагрузка

5. Cиндром поликистозных яичников

6. Редкие нарушения

• Синехии матки: эндометрит после выскабливания
• Недостаточность гипофиза: опухоли, особенно после хирургии или облучения; синдром Шиена; синдром пустого турецкого седла
• Опухоли яичников и надпочечников
• Эндокринные заболевания (акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, диффузный токсический зоб и др.)

Первичная аменорея может быть обусловлена недостаточностью яичников или избыточной секрецией андрогенов опухолью, а также нарушением гипоталамо-гипофизарной области.

Для первичной аменореи, связанной с недостаточностью яичников, характерно отсутствие менструального цикла и после наступления периода полового созревания: молочные железы не развиты, оволосение на лобке и в подмышечных впадинах отсутствует; матка инфантильна, небольших размеров. Больные, как правило, высокого роста, с евнухоидными пропорциями тела.

Недостаточность яичников является следствием врожденной гипоплазии, аутоиммунного оофорита, облучения, хромосомных нарушений или опухолей яичника, секретирующих избыточное количество андрогенов. При аутоиммунном оофорите определяются антитела к тканям яичника к другим железам.

При синдроме Шерешевского-Тернера, который является хромосомным заболеванием, отмечаются низкорослость, короткая шея с крыловидными складками, высокое небо, низко расположенная линия роста волос на шее, вальгусная деформация локтевых суставов, множество костных деформаций, врожденные нарушения сердечно-сосудистой системы, молочные железы не развиты, сосок втянут, половой хроматин часто отрицательный, вторичные признаки неразвиты.

При первичной аменорее в период полового созревания повышается секреция гонадотропинов, однако экскреция эстрогенов и прегнандиола снижена или отсутствует. В случае опухоли яичника, избыточно секретирующей андрогены, наряду с симптомами гипогонадизма могут отмечаться признаки вирилизации. Экскреция 17-КС повышена.

Кроме того, первичная аменорея может быть следствием патологии в гипоталамо-гипофизарной области: краниофарингиома, хромофобная аденома, травма основания черепа, кровоизлияния, базальный менингит, гранулемы, ретикулез и др. Гиперпролактинемия также может быть причиной первичной аменореи. Обычно недостаточность, секреции гонадотропинов наступает значительно раньше, чем нарушение секреции других тропных гормонов гипофиза.

В большинстве случаев аменореи центрального происхождения признаки органического поражения гипоталамуса и гипофиза отсутствуют, однако при таких состояниях в анамнезе удается обнаружить указания на травму черепа или наличие инфекционных заболеваний, протекающих с высокой температурой. При определении уровня гонадотропинов в крови и экскреции их с мочой часто выявляется снижение их секреции. Однако в некоторых случаях концентрация гонадотропинов в крови может быть нормальной.

Необходимо отметить, что первичная аменорея может быть частью нейроэндокринного или обменно-эндокринного синдрома: синдром Иценко-Кушинга, ожирение, врожденная гиперплазия надпочечников, хроническая надпочечниковая недостаточность, диффузный токсический зоб, гипотироз, сахарный диабет, нервная анорексия.

Вторичная аменорея, как и первичная, может быть яичниковой природы или следствием патологии в гипоталамо-гипофизарной области. Недостаточность яичников при вторичной аменорее может быть обусловлена аутоиммунным процессом, облучением, удалением яичников, так называемым синдромом резистентных яичников, а также встречается при опухолях яичников, секретирующих андрогены, или синдроме Штейна-Левенталя (синдром поликистозных яичников). Иногда вторичная аменорея является результатом хромосомного нарушения, например, при кариотине ХХХ менструации могут появиться, но в дальнейшем выявляется нарушение менструального цикла. При аутоиммунном оофорите наличие аутоантител к стероидпродуцирующим клеткам яичника сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (гипотироз, хроническая надпочечниковая недостаточность, гипопаратироз и др.). При синдроме резистентных яичников вторичная аменорея сочетается с повышением уровня гонадотропинов в крови и нормальной секрецией эстрогенов.

Нарушение секреции гипоталамических и гипофизарных гормонов может быть причиной вторичной аменореи при первичных или метастатических опухолях гипоталамо-гипофизарной области, травмах черепа, нарушении кровоснабжения (синдром Шиена), инфекционных заболеваниях (менингит и др.), гиперпролактинемии, гранулематозных заболеваниях, нервной анорексии, функциональных нарушениях (аменорея путешественниц, депрессия, состояния после приема пероральных контрацептивов).

Нарушение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы встречается при острой и хронической психической травме, большой физической нагрузке (у спортсменов).

Кроме того, вторичная аменорея развивается при эндокринных заболеваниях (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, гипотироз, врожденная гиперплазия надпочечников, болезнь Аддисона и др.).

В настоящее время установлено, что в 30-50% случаев вторичная аменорея и бесплодие являются следствием гиперпролактинемии даже в отсутствии лактореи (см. главу 3).

В комплекс диагностических процедур при первичной и вторичной аменорее необходимо включать определение роста, массы тела, соотношения длины конечностей и туловища, рентгенографию черепа, костей кисти (состояние точек окостенения и зон роста), кариотипа и полового хроматина, 17-ОКС, 17-КС, кортизола, прегнантриола и эстрогенов в моче, содержания гонадотропинов, тестостерона, эстрадиола в крови и экскреции их с мочой, уровня гонадотропинов в крови; необходимо исключить органическое поражение гипоталамо-гипофизарной области, а также заболевания щитовидной железы, сахарный диабет и почечную недостаточность.

При высоком уровне гонадотропинов в крови необходимо исключить в первую очередь патологию яичников.

При дифференциальной диагностике гипер- и гипогонадотропного гипогонадизма необходимо определение содержания ФСГ в сыворотке крови, так как повышение в ней уровня ЛГ наблюдается у лиц с синдромом поликистозных яичников. Повышение концентрации ФСГ в крови, как правило, указывает на первичную недостаточность яичников. Исключением являются упоминавшийся выше синдром резистентных яичников и врожденная недостаточность 17b-гидроксилазы, при которой снижается секреция эстрогенов и наблюдается повышение уровня ФСГ и ЛГ в крови, несмотря на то, что в яичниках выявляются как овоциты, так и фолликулы.

Лечение. Терапия первичной аменореи должна быть направлена в первую очередь на причину развития патологического процесса, и желательно, чтобы такое лечение было начато до периода полового созревания. В случае гиперпролактинемии назначают парлодел, а при недостаточности гонадотропной функции гипофиза – соответствующую гормонотерапию. Больным с первичной яичниковой недостаточностью (гипоплазия или аплазия яичников) рекомендуется назначение эстрогенов, а затем циклической гормонотерапии. Прием эстрогенов приводит вначале к ускорению роста, а затем к остановке его вследствие закрытия зон роста. Это необходимо учитывать при назначении заместительной терапии, которая способствует феминизации организма, развитию вторичных половых признаков и нормальному психическому развитию организма.

При гипоплазии матки перед началом циклической терапии проводят в течение 2-3 мес лечение только эстрогенами (1-1,5 мг эстрадиола в течение 20 дней, причем последние три инъекции должны составлять 1/2-1/4 первоначальной дозы). Как правило, через 2-3 мес лечения эстрогенами матка увеличивается в размерах. После этого переходят к циклической гормонотерапии, которая проводится в течение первых 14-21 дня эстрогенами (этинилэстрадиол) с последующим назначением в течение 6-8 дней прогестерона (прогестерон, медроксипрогестерон, норэтистерон).

Лечение вторичной аменореи также проводится с учетом причины, ее вызвавшей. При гиперпролактинемии хороший эффект дает прием парлодела и других агонистов дофамина, при аденомах гипофиза – облучение или хирургическое удаление последних (см. главу 3). При недостаточности гонадотропных гормонов назначают пергонал (менопаузальный гонадотропин человека), способствующий созреванию фолликулов, в сочетании с хорионическим гонадотропином, которой вызывает овуляцию. С этой целью применяется кломифен, который уступает по эффективности гонадотропинам. Считается, что кломифен, воздействуя на гипофизарную систему, активирует синтез и выделение гонадотропинов. Лечение кломифеном проводится в течение 5-7 дней в суточной дозе 50-75 мг (при необходимости дозу можно увеличить до 200-250 мг в день). Через 10-12 дней у большинства больных наступает овуляция. Некоторые авторы рекомендуют лечение кломифеном сочетать с однократным введением на 12-14-й день от начала приема этого препарата хорионического гонадотропина в дозе 5000-10 000 МЕ.

Вторичная аменорея, наблюдаемая после приема пероральных контрацептивов, в большинстве случаев связана с повышением секреции пролактина. В таких случаях показано лечение парлоделом.

Бесплодие у женщин

Бесплодие – синдром, обусловленный различными эндокринными и гинекологическими заболеваниями, причем в 1/2-1/3 случаев причиной бесплодия могут быть заболевания у мужчин (см.предыдущий раздел). Причинами бесплодия, кроме недостаточности функции яичников и гипоталамо-гипофизарной системы, являются нарушения оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом, имплантации оплодотворенной яйцеклетки и нормального развития имплантированной яйцеклетки (самопроизвольные аборты) как следствие перенесенного воспалительного процесса или пороков развития гениталий. Может нарушаться процесс созревания фолликула по типу атрезии или его персистенции с последующим ановуляторным циклом. Если овуляция происходит регулярно, то бесплодие может быть следствием неполноценной лютеиновой фазы.

Причиной бесплодия при наличии овуляции могут быть изменения в половых органах женщины. Посткоитальный тест является отражением совместимости спермы и шеечной слизи. Хронический цервицит, эстрогенная недостаточность, иммунологические особенности спермы и наличие антиспермальных антител могут быть причинами относительной неполноценности спермы или индивидуальной несовместимости у данной супружеской пары. Недоразвитие матки или опухоли (фибромиома и др.) также могут быть причиной бесплодия. Нарушение проходимости маточных труб (врожденное сужение, опухоли или остаточные явления воспалительных заболеваний) выявляется методом гистеросальпингографии или гидротурбацией с метиленовым синим в условиях лапароскопии, которая позволяет установить также эндометриоз и оценить состояние яичников.

Для выяснения причины бесплодия надо провести тщательное обследование, в том числе гормональное. Производится оценка функции щитовидной железы, определение уровня пролактина, ФСГ, ЛГ, прогестерона, эстрадиола в сыворотке крови в различные фазы цикла, экскреции 17-КС, 17-ОКС, тестостерона, эстрогенов, прегнандиола.

Измерение базальной температуры позволяет подтвердить наличие овуляции. Определение полового хроматина и кариотипа необходимо для выявления хромосомных нарушений. Нарушение функции яичников, связанное с их опухолями и другими заболеваниями, протекающими с явлениями вирилизации, описано ниже.

Лечение бесплодия комплексное. При наличии травмирующих эмоциональных факторов показана психотерапия для обоих супругов.

Воспалительные заболевания половых путей подлежат комплексной терапии, включая назначение антибиотиков, физиотерапевтических и других процедур. При эндометриозе и некоторых хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза показано оперативное вмешательство.

При гиперпролактинемии применяют парлодел. Использование кломифена или пергонала в сочетании с хорионическим гонадотропином позволяет во многих, ранее бесперспективных, случаях получать положительные результаты. При ановуляторных циклах, даже в отсутствие гиперпролактинемии, хороший эффект дает парлодел. При недостаточности лютеиновой фазы рекомендуется внутримышечное введение 5000 МЕ хорионического гонадотропина на 13-й и 20-й день цикла. Имеются положительные результаты от терапии кломифеном в сочетании с парлоделом или пергоналом.

ОПУХОЛИ И ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЯИЧНИКОВ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ НАРУШЕНИЕМ СЕКРЕЦИИ ГОРМОНОВ

• Эстрогенсекретирующие опухоли
• Андогенсекретирующие опухоли
• Опухоли, секретирующие гонадотропин и стероидные гормоны
• Высокодифференцированные тератомы, секретирующие гормоны
• Опухолеподобные поражения яичников с нарушением секреции гормонов

Эстрогенсекретирующие опухоли

Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома). Состоит почти исключительно из гранулезных клеток, а также фибробластов и текаклеток. Гистологическое строение напоминает одну из стадий развития фолликула. Как правило, эти опухоли секретируют эстрогены и составляют около 1-2% опухолей яичника и 5-10% всех злокачественных опухолей яичника. Чаще (80-85% всех случаев) эти опухоли развиваются в период пре- или постменопаузы, приводя к маточным кровотечениям, увеличению влагалищного секрета и повышению либидо. Высокая секреция эстрогенов опухолью в период менопаузы способствует хорошему тургору и эластичности кожи, что придает женщинам моложавый вид.

Гранулезоклеточная опухоль в детском возрасте (около 5% всех случаев) вследствие избыточной секреции эстрогенов приводит к клинике преждевременного полового созревания, маточным кровотечениям и преждевременному закрытию зон роста.

Лечение оперативное. Если в детском возрасте рекомендуется удалять опухоль, то в период менопаузы производится тотальная гисторэктомия. Хотя опухоли редко бывают злокачественными, тем не менее в послеоперационном периоде рекомендуется облучение.

Текома. Опухоль состоит из текаклеток и фибробластов, содержащих небольшое количество липидов. Она встречается реже, чем гранулезоклеточная опухоль, преимущественно у лиц пожилого возраста и исключительно редко в препубертатном периоде. Опухоли также секретируют эстрогены, что является причиной ациклических кровотечений. Лечение такое же, как и в случае гранулезоклеточных опухолей, хотя текомы реже бывают злокачественными.

Лютеома. Встречается значительно реже. Опухоль, секретирующая эстрогены и прогестерон, в детском возрасте дающая клиническую картину преждевременного полового созревания. Лечебная тактика не отличается от таковой при текомах или гранулезоклеточных опухолях.

Андрогенсекретирущие опухоли

Арренобластома, или андробластома. Опухоли происходят из элементов мужской гонады и содержат в различной пропорции клетки Лейдига и Сертоли в различных стадиях дифференцировки. Опухоли секретируют мужские половые гормоны и приводят к выраженной вирилизации. Заболевание развивается в раннем репродуктивном возрасте. Содержание тестостерона и андростендиона в плазме крови повышено. Экскреция 17-КС также повышена. Заболевание начинается с задержки, а затем прекращения менструаций. Одновременно внешность женщины приобретает мужеподобный вид: атрофируются молочные железы, выпадают волосы на голове, подкожный жировой слой перераспределяется по мужскому типу на лице и туловище, голос становится низким.

Опухоль и хилюса яичника (лейдигома). Состоит преимущественно из клеток Лейдига и секретирует андрогены. Располагается в области ворот одного из яичников и достигает 2-6 см в диаметре. Чаще встречается в возрасте 40-45 лет. Содержание тестостерона в крови и экскреция его и метаболитов повышены. Клиническая картина напоминает таковую при арренобластоме, однако прогрессирование заболевания и степень выраженности симптомов вирилизации значительно меньше, чем при последней. Вирилизирующие опухоли яичников подлежат удалению с последующим облучением.

Маскулинобластома. Встречается сравнительно редко. Опухоль состоит из клеток, имеющих характерные морфологические признаки клеток, секретирующих стероиды, к которым относятся клетки Лейдига, лютеиновые клетки коры надпочечника. Эти опухоли носят название липидоклеточной опухоли, лютеомы и т.д., так как в каждом конкретном случае трудно определить происхождение опухолевых клеток. Опухоль встречается в любом возрасте, но чаще в репродуктивный период. Обычно эти опухоли сопровождаются явлениями вирилизации, но могут быть нефункциональными и очень редко вырабатывают эстрогены. Клиническая картина в большинстве случаев напоминает таковую при арренобластоме и характеризуется повышенным содержанием тестостерона в крови и увеличением экскреции 17-КС с мочой. В некоторых случаях наряду с явлениями вирилизации имеются признаки синдрома Иценко-Кушинга. Большинство липидоклеточных опухолей доброкачественные. Лечение оперативное.

Гонадобластома. Опухоль, состоящая из герминальных клеток, которые являются источником развития яичниковых дисгермином и тестикулярной семиномы, и из клеточных элементов, имеющих вид незрелых клеток Сертоли или клеток гранулезного слоя. Строма таких опухолей содержит лютеиновые клетки и фетальные клетки Лейдига, множественные округлые гиалинизированные тела, имеющие характер микрофолликулов, в центре которых обнаруживаются герминальные клетки. Часто выявляются участки кальцификации. Гонадобластома часто встречается у лиц с нарушением половых хромосом. У большинства больных отрицательный хроматин, кариотип 46 XY и 46XY/45XO, редко имеется нормальный кариотип 46XX. Часто эти больные имеют клиническую картину дисгенезии гонад. Иногда гонадобластома сочетается с высокозлокачественными опухолями (эмбриональная карцинома, хориокарцинома), происходящими также из герминальных клеток, и др.

ОПУХОЛИ, СЕКРЕТИРУЮЩИЕ ГОНАДОТРОПИН И СТЕРОИДНЫЕ ГОРМОНЫ

К этой группе относятся хориокарцинома, эмбриональная карцинома, полиэмбриома (тератома) и дисгерминома, содержащая клетки синцитиотрофобласта.

Хориокарцинома. Состоит из цитотрофобластов и синцитиотрофобластов и в яичнике развивается из клеток герминального происхождения. Опухоли встречаются в препубертатном периоде, вызывая развитие клинической картины преждевременного полового созревания, а в старшем возрасте сопровождаются нерегулярными маточными кровотечениями, быстрым увеличением молочных желез и секрецией молозива. В плазме крови определяется повышенное содержание хорионического гонадотропина, планцентарного лактогена, эстрогенов, андрогенов и прогестерона. Опухоль высокозлокачественна, и длительность заболевания составляет от нескольких недель до 1 года. Смерть наступает от метастазов в легкие или другие органы. Интенсивная химиотерапия в некоторых случаях приводит к ремиссии заболевания.

Остальные опухоли этой группы встречаются реже, но также характеризуются повышенной секрецией хорионического гонадотропина.

Высокодифференцированные тератомы, секретирующие гормоны

К этой группе опухолей относят струму яичника, карциноид и струмальный карциноид.

Струма яичника. Встречается в любом возрасте, но чаще после 40 лет. Эктопированная ткань щитовидной железы может иметь макро-, микрофолликулярное или эмбриональное строение. Некоторые струмы могут малигнизироваться и давать метастазы в легкие, кости, печень и мозг. Струма яичника может быть функционально неактивной, однако описаны многочисленные случаи, протекающие с клинической картиной тиротоксикоза. Сканирование области яичников с использованием радиоактивного йода помогает топической диагностике гиперфункциональной эктопированной ткани щитовидной железы. Иногда струмы сочетаются с дермоидными кистами.

Лечение хирургическое. В случае выявления метастазов рекомендуется терапия радиоактивным йодом.

Карциноид. Обычно односторонняя опухоль, однако в противоположном яичнике часто выявляется тоже опухоль, но другого вида. Клиническая картина заболевания характерна для карциноидного синдрома – покраснение лица, диарея, бронхоспазм, периферические отеки.

Первичный карциноид яичника – односторонняя опухоль, тогда как метастазы карциноида поражают оба яичника.

Струмальный карциноид – опухоль, содержащая ткань щитовидной железы и карциноидные клетки, т.е. клетки эндодермального и нейроэктодермального происхождения. Кроме того, описаны опухоли яичника, секретирующие АКТГ-подобные пептиды и протекающие с клинической картиной синдрома Иценко-Кушинга, а также опухоли, секретирующие паратгормон и сопровождающиеся клинической картиной гиперкальциемии.

Лечение карциноида яичника хирургическое.

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЯИЧНИКОВ С НАРУШЕНИЕМ СЕКРЕЦИИ ГОРМОНОВ

Синдром поликистозных (склерокистозных) яичников (синдром Штейна-Левенталя). Характеризуется избыточной массой тела у большинства больных гирсутизмом, ановуляторными маточными кровотечениями или аменореей, бесплодием и увеличенными поликистозно-измененными яичниками. Множественные (иногда до 18-20) субкапсулярные фолликулы размером от 1 до 12 мм в диаметре вызывают увеличение яичника. Так как овуляция при этом происходит редко, желтое тело, как правило, отсутствует. Морфологические изменения в них являются следствием нарушения стероидогенеза и избыточного образования андрогенов. Патогенез развития синдрома окончательно не выяснен. Характерным признаком синдрома является гиперандрогенемия. Содержание ЛГ в сыворотке крови или отношение ЛГ/ФСГ также повышено. Многочисленные предположения о патогенезе заболевания базируются в основном на этих отклонениях в секреции гормонов. По одним данным, развитие поликистозных яичников объясняется первичным нарушением в гипоталамо-гипофизарной системе, по другим – первичным нарушением биосинтеза гормонов коры надпочечника, по третьим – патологией яичников. Синдром склерокистозных или поликистозных яичников носит название синдрома Штейна-Левенталя (1935), хотя еще в 1928 г. С.К. Лесной сообщил об успешной клиновидной резекции яичников у больных, страдающих аменореей и олигоменореей, и подробно описал морфологические изменения, наблюдаемые при этом заболевании.

Исследования последних лет позволили уточнить некоторые механизмы этого сложного заболевания. Важное значение в развитии заболевания отводится наследственности. Подтверждена конкордантность заболевания у монозиготных близнецов. Предложены механизмы аутосомного и Х-связанного наследования заболевания.

Длительное время господствовала “гипотеза эстрона”, в соответствии с которой синдром поликистозных яичников является следствием замкнутого круга, в котором центральная роль принадлежит андростендиону надпочечникового происхождения. Последний посредством периферической конверсии превращается в эстрон и его повышенный уровень в сыворотке крови стимулирует повышенную секрецию ЛГ гипофизом, а последний в свою очередь стимулирует образование андростендиона в яичниках. В гипотезе R. Barnes и R. Rosenfield (1989) центральная роль в патогенезе синдрома отводится повышенному образованию андрогенов яичниками (функциональный овариальный гиперандрогенизм), которые ответственны как за кожные проявления синдрома (гирсутизм или акне) и ановуляторные циклы, так и за развитие атрезированных фолликулов, избыточной яичниковой секреции андрогенов, инсулиновой резистентности, дисрегуляцию стероидогенеза и стимуляцию секреции ЛГ. C.Gilling-Smith и соавт. (1994) своими исследованиями внесли определенный вклад в подтверждение этой гипотезы и впервые показали различия в скорости образования андрогенов (в основном андростендиона) текаклетками нормальных и поликистозных яичников.

Определенный интерес представляют исследования G.Mastorakos и соавт. (1994), которые показали, что кортиколиберин присутствует как в ткани яичника, так и фолликулярной жидкости, участвуя в регуляции овуляции и/или лютеолиза посредством своих провоспалительных свойств, а посредством ауто/паракринных механизмов регулирует процессы биосинтеза стероидов. Выявленное указанными авторами снижение его концентрации и локализации в первичных овоцитах поликистозных яичников, вероятно, имеет отношение как к повышенному образованию андрогенов в стромальных и текаклетках, так и к дисфункции овоцитов, наблюдаемой у женщин с синдромом поликистозных яичников.

В пользу яичникового генеза синдрома поликистозных яичников свидетельствуют данные I. Schipper и соавт. (1997), показавших, что при этой патологии имеет место угнетение активации рецептора ФСГ белками, содержащимися в сыворотке и фолликулярной жидкости, уровень которых не зависит от стадии развития фолликула (у женщин при нормальной фолликулярной фазе или у женщин с нормогонадотропной ановуляцией). Однако не было корреляции между степенью ингибирования цАМФ и размером фолликула, содержанием стероидов (андростендиона или эстрадиола) или фазой менструального цикла. Угнетение активации рецептора ФСГ может иметь значение в нарушении развития фолликула, наблюдаемом при этом заболевании.

Изучая механизмы инсулинорезистентности у больных с синдромом поликистозных яичников, T.P.Ciaraldi и соавт. (1997) показали, что инсулиновая резистентность при этом обусловлена вовлечением в процесс ранних этапов передачи инсулиновых сигналов, которые являются общими для транспорта глюкозы и липолиза. При этом наблюдается ухудшение функции системы, включающей аденозин, который участвует в модуляции и трансдукции инсулинового сигнала. Полученные данные свидетельствуют о том, что синдром поликистозных яичников является наследственным заболеванием и наблюдаемая при этом резистентность к инсулину имеет также генетическую основу.

Лечение. У женщин с синдромом поликистозных яичников при наличии ановуляторных циклов и отсутствии гирсутизма и которые не желают беременности можно проводить прерывистую терапию прогестинами (например, медроксипрогестерон ацетат по 5-10 мг в день в течение 10-14 дней каждый месяц) или оральными контрацептивами, если женщина моложе 35 лет. При наличии гирсутизма проводят терапию антиандрогенами (ципротерон ацетат, дианеспиронолактоны).

Положительные результаты дает применение кломифена. Индукция овуляции может быть вызвана использованием очищенного ФСГ, гонадолиберина, вводимого с помощью дозатора “Цикломат”

Хирургическое лечение проводится только после безуспешной медикаментозной терапии и заключается в двусторонней клиновидной резекции яичников, после которой наблюдается нормализация менструального цикла и наступает беременность.

Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз. Характеризуются двусторонней узелковой или диффузной пролиферацией клеток стромы, в которых обнаруживаются очаги лютеиновых клеток. Стромальный гипертекоз у молодых женщин часто сочетается с клинической картиной синдрома поликистозных яичников, но более отчетливо выражены вирилизм, ожирение, гипертония, нарушение углеводного обмена вплоть до сахарного диабета. В некоторых случаях клиника очень близка к синдрому Иценко-Кушинга. При стромальной гиперплазии без гипертекоза более отчетливо выражены явления вирилизации, маскулинизации, что связано с избыточной секрецией андрогенов. Заболевание встречается преимущественно в зрелом возрасте. Яичники увеличиваются в диаметре до 7 см. Двусторонняя клиновидная резекция яичников неэффективна. Двустороннее удаление яичников приводило к регрессу вирилизма. Однако в некоторых случаях и эта операция была безуспешной, что, видимо связано с одновременным нарушением секреции андрогенов в коре надпочечника.