Глава XVI Рентгенодиагностика хирургических заболеваний с фотографиями рентгенорамм - Ukrwebmir.Net:) Украинский портал. Цікаві новини. Коротко про найцікавіше.

Варикозное расширение вен пищевода. Рентгенологическая картина довольно характерна в зависимости от степени выраженности заболевания. В ранних стадиях в дистальном отделе пищевода вместо тонких профильных складок наблюдаются извитые складки слизистой оболочки, контуры пищевода неровные, мелковолнистые. По мере прогрессирования процесса варикозно расширенные вены пищевода увеличиваются в размерах, становятся более извитыми и распространяются в краниальном направлении.

В далеко зашедших случаях варикозно расширенные вены пищевода имеют типичную рентгенологическую картину — наличие в просвете пищевода округлых, овальных, извитых дефектов наполнения различной величины, расположенных главным образом вдоль длинной оси пищевода; контуры стенок пищевода фестончатые, просвет сужен, но в отличие от опухоли никогда не наблюдается полной его закупорки.

Эластичность стенок пищевода сохранена и величина его просвета изменяется под влиянием прохождения комка пищи, при дыхании, под влиянием пульсации сердца и т. д. Характерна сравнительно быстрая изменчивость рентгенологической картины в процессе одного и повторных исследований.

Дивертикулы пищевода. Рентгенологическим исследованием можно наиболее точно определить локализацию, форму и величину дивертикула, эластичность его стенок, характер заполнения и опорожнения, взаимоотношение с соседними органами.

Обычно после приема первых порций бариевой взвеси при пульсионных дивертикулах выявляется мешек, связанный с просветом пищевода с помощью шейки.

Независимо от количества попавшей в дивертикул бариевой взвеси она образует в нем горизонтальный уровень. При тракционных дивертикулах их шейка отсутствует и редко задерживается бариевая взвесь, вследствие чего редко бывает виден горизонтальный уровень. Длительная задержка бария в дивертикуле (свыше 24 ч), а также неровные контуры его, отек шейки и отсутствие сокращений стенок дивертикула свидетельствуют о наличии дивертикулита.

Иодиопатическое расширение пищевода. Пищевод расширен, удлинен, извилист, натощак содержит большое количество жидкости, образующей горизонтальный уровень. На уровне диафрагмы или несколько выше определяется коническое сужение его. Газовый пузырь желудка отсутствует. После задержки контрастной массы наступает внезапное раскрытие кардии и быстрое проваливание содержимого в желудок. При прогрессирующих органических изменениях в дистальном отделе пищевода наблюдаются расширение, атония, эзофагит, часто пе-риэзофагит.

Инородные тела и повреждение пищевода. Рентгенологический метод является самым эффективным и достоверным способом диагностики инородных тел пищевода. Методика исследования при инородных телах зависит от их плотности и контрастности для рентгеновых лучей, величины, характера поверхности (гладкой или неровной), локализации, длительности пребывания в пищеводе и наличия или отсутствия сопутствующих изменений или осложнений как со стороны глотки и пищевода, так и рядом расположенных тканей и органов.

Рентгенологическое исследование по поводу инородного тела пищевода может быть начато только после тщательного сбора анамнеза и осмотра зева и глотки с помощью гортанного зеркала. Лучшая эротика можно смотреть на сайте kinotop.tv Рентгенологически наиболее легко распознают рентгеноконтрастные инородные тела (монеты, иглы, гвозди, шурупы, гайки, значки и др.). Для их выявления применяют рентгеноскопию с последующей рентгенографией в различных положениях больного. При исследовании без искусственного контрастирования основным прямым симптомом инородного тела является наличие дополнительной тени, располагающейся длинником вдоль пищевода. Косвенным признаком инородного тела гортано-глотки является наличие «воздушной стрелки», острием направленной кверху. Одним из признаков инородного тела является расширение предпозвоночного пространства, обусловленное воспалительным процессом.

При отрицательных данных бесконтрастного рентгенологического исследования следует использовать бариевую взвесь или воднорастворимые йодсодержащие препараты для искусственного контрастирования инородного тела. Больному за экраном дают проглотить чайную ложку густой бариевой массы, которая, медленно проходя по пищеводу, обязательно оседает и обмазывает имеющееся инородное тело и делает его видимым при рентгеноскопии или на рентгенограммах. Повторяющаяся кратковременная задержка контрастной массы в виде «помарки» является признаком повреждения слизистой оболочки инородным телом.

Важными признаками наличия инородного тела в пищеводе являются также задержка контрастной массы и полная непроходимость пищевода на уровне расположенного инородного тела.

При перфорации пищевода рентгенологически можно выявить: наличие инородного тела за пределами пищевода, воздух в средостении или в мягких тканях шеи, проникновение контрастного вещества за пределы пищевода в мягкие ткани шеи или средостения, наличие горизонтального уровня жидкости в мягких тканях шеи или средостения, расширение срединной тени, эмфизему шеи, увеличение объема паравертебральных мягких тканей и смещение пищевода и трахеи кпереди, а также припухлость мягких тканей.

Ожоги пищевода. Основная цель проведения рентгенологического исследования — определение локализации и степени поражения. В остром периоде в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений может наблюдаться сглаженность или утолщение складок слизистой оболочки. Вследствие понижения тонуса стенок пищевода просвет его бывает расширенным, может определяться ослабление перистальтических сокращений. Из-за большого количества слизи рельеф слизистой оболочки выглядит зернистым.

Ее изъязвления обусловливают неровность и мелкую изъеденность контуров пищевода. По мере распространения воспалительного процесса на глубокие слои стенки наступает сужение просвета, чаще в дистальной и средней трети пищевода. Над уровнем сужения отмечается равномерное его расширение. При развитии периэзофагита стенки суженного участка выглядят ригидными. В зависимости от числа пораженных участков, их протяженности и развивающихся рубцовых изменений пищевод может в разных отделах иметь вид узкого шнура, песочных часов, четок и т. п. В расширенном участке пищевода (над сужением) бариевая взвесь обычно длительно задерживается, и выявляется картина эзофагита.

Опухоли пищевода. Лейомиома в рентгеновском изображении имеет вид дефекта наполнения овальной формы с четкими, но не всегда ровными контурами, имеющего широкое основание, переходящее постепенно без резких границ в нормальную стенку пищевода. Рельеф слизистой сохранен, однако ее складки вследствие растяжения внутристеночно растущей опухолью чаще бывают уменьшены в калибре.

Полип имеет вид одиночного дефекта наполнения округлой формы диаметром до 2 см с ровными четкими контурами. При наличии ножки, имеющей вид светлой полоски, полип смещается. Складки слизистой оболочки сохранены, иногда отклоняются в стороны, огибая полип. Стенки пищевода в области полипа эластичны, перистальтика сохранена.

Рак рентгенологически проявляется при его экзофитной форме разрушением слизистой оболочки на месте расположения опухоли, так называемым злокачественным рельефом ила обрывом отдельных складок, дефектом наполнения с неровными, полициклическими контурами, с изъязвлением или без такового. Также выявляются наличие патологической тени на фоне заднего средостения соответственно расположению дефекта| наполнения, ригидность стенки пищевода (аперистальтическая зона, неподатливость стенки) в области расположения опухоли, супрастенотическое расширение расположенных выше отделов при выраженном сужении просвета пищевода вдающейся опухолью.

При раке гортаноглотки бывает нарушено глотание, и бариевая взвесь забрасывается в дыхательные пути, наблюдается асимметрическое заполнение и опорожнение валлекул и грушевидных синусов, длительная задержка в них бариевой взвеси после многократных глотательных движений.

При низко расположенных экзофитных растущих раковых опухолях обычно наблюдается нарушение функции пищеводно-желудочного перехода из-за механического препятствия и; вследствие развивающегося сопутствующего эзофагита, вызывающего спазм. Иногда экзофитно растущие опухоли, распо-1 ложенные вблизи кардии, образуют клапанный механизм, вы-1 зывая резкое увеличение газового пузыря желудка, что являет-1 ся косвенным признаком ракового поражения.

При экзофитно растущих опухолях пищевода основными: рентгенологическими признаками являются: ригидность, отсутствие перистальтики, более или менее выраженное сужение просвета пищевода, супрастенотическое расширение, зависящее от степени выраженности и длительности существования сужения просвета пищевода, истончение или сглаженность складок слизистой оболочки, утолщение стенки пищевода на ограниченном участке соответственно расположению опухоли, мелкая зазубренность (изъеденность) контуров пораженного участка, выявляемая на рентгенограммах. При расположении опухоли вблизи кардии отмечается непроходимость или зияние последней.

При изъязвлении опухоли контрастная масса задерживается в язвенном кратере в виде депо бария неправильной фррмы с нечеткими очертаниями. Величина язвенного кратера и его' форма на рентгенограммах варьирует в зависимости от размеров и глубины изъязвления, а также от степени заполнения пищевода контрастным веществом и проекции исследования. Вокруг изъязвления определяется более или менее вьщэжен-ный опухолевый вал.

Пептический или язвенный эзофагит, рефлюкс-эзофагит проявляется желудочно-пищеводным рефлюксом, отечностью, наличием эрозий, язв, грубых складок слизистой оболочки, неровностью контуров, деформацией, укорочением пищевода, спазмом его дистального отдела.

Эзофагит, особенно хронический, является одним из частых заболеваний пищевода, при рентгенологическом исследовании которого наблюдаются изменения рельефа слизистой оболочки, неровные контуры пораженного отдела, замедленное прохождение контрастной массы, ослабление перистальтических сокращений.

Размер язвенной ниши варьирует от 0,2X0,3 до 0,6X0,8 см.

К функциональным симптомам язвы пищевода относятся:

Заболевания желудка

Язвенная болезнь проявляется рентгенологически морфологическими и функциональными признаками. К рентгенморфологическим признакам относятся: ниша, воспалительный вал вокруг ниши и конвергенция складок слизистой. К функциональным признакам относятся нарушение секреторной и моторной функций желудка: гиперсекреция, гипертонус, гиперперистальтика, гиперэвакуация или гипоэвакуация. В области язвы перистальтика может затухать, вследствие чего появляется аперистальтическая зона. Один из косвенных признаков язвенной болезни — сопутствующий гастрит. Язва нередко сопровождается деформацией желудка спастического или рубцово-го характера.

Прободная язва сопровождается наличием свободного газа и жидкости в брюшной полости, высоким стоянием и ограничением подвижности левого купола диафрагмы; возможно однородное затемнение левой поддиафрагмальной области за счет наибольшего скопления жидкости вблизи места разрыва. При этом могут отсутствовать или быть нечеткими контуры селезенки и печени; петли тонкой и толстой кишки умеренно вздуты.

Рубцовоязвенный стеноз привратника сопровождается значительным расширением желудка, привратник асимметрично сужен-, не удлинен, малая кривизна желудка укорочена, по большой кривизне имеется карманоподобное выпячивание. Рельеф слизистой желудка сохранен, часто отмечается утолщение и извитость складок, иногда — ниша. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована.

Раковый стеноз привратника характеризуется умеренным расширением желудка. Пилорический канал циркулярно сужен и удлинен, обе кривизны желудка в области сужения имеют мелкозубчатые контуры. Рельеф слизистой не прослеживается. Луковица двенадцатиперстной кишки не изменена, иногда определяется умеренная вогнутость ее основания, которое может нависать над привратником.

Скирр антрального отдела желудка проявляется концентрическим и симметричным сужением и удлинением его. Характерна беспорядочная зубчатость (изъеденность) по одной или обеим кривизнам. Не пораженная опухолью часть стенки желудка нависает на пораженную ее часть в виде ступеньки. Рельеф слизистой вначале заболевания сглажен, в дальнейшем появляется «злокачественный рельеф». Перистальтика отсутствует.

Экзофитный рак желудка дает дефект наполнения неправильной округлой формы с нечеткими неровными контурами. Часто наблюдается скопление (депо) бариевой взвеси в дефекте наполнения, что указывает на изъязвление его. У краев дефекта наполнения складки слизистой обрываются. Перистальтика желудка в области поражения отсутствует.

Заболевания кишечника

Кишечная непроходимость. Обтурационная кишечная непроходимость не зависит от причины, вызвавшей обтурацию. Выше места препятствия кишечные петли расширены, переполнены жидкостью и газами, что сопровождается образованием чаш Клойбера, арок, дистальнее уровня стеноза кишечник находится в спавшемся состоянии.

Страгнуляционная кишечная непроходимость может быть полной и неполной. В начальной стадии развития процесса появляется вздутие без горизонтальных уровней жидкости. В дальнейшем выявляются горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера, арки). При тонкокишечной непроходимости наблюдается множество горизонтальных уровней и перемещение жидкости из одной петли в другую с изменением расположения ее уровней. В конечной стадии процесса тонус кишки резко снижается, высота газового пузыря заметно уменьшается, а длина уровней жидкости резко увеличивается, располагаются они на одной линии. Газ в толстой кишке не определяется.

В толстой кишке наиболее часто встречается заворот сигмы. Рентгенологически выявляется тень резко расширенной и удлиненной сигмовидной кишки, напоминающей автомобильную шину или двустволку (при развертывании кишки вокруг оси). Решающая роль в выявлении заворота сигмы принадлежит ирригоскопии, при которой контрастная масса туго наполняет прямую кишку (просвет ее обычно расширен) и дистальный отдел сигмовидной кишки до места перекрута, где выявляется сужение в виде клюва.

Функциональная непроходимость кишечника может быть выражена в резкой степени на разных этапах развития патологического процесса: от незначительного вздутия кишечных петель на ограниченном участке до генерализованного пареза и паралича всех отделов желудочно-кишечного тракта.

Рентгенологические изменения спастического или паралитического характера составляют в совокупности общую рентгенологическую симптоматику функциональной патологии желудочно-кишечного тракта, а именно: вздутие отдельных кишечных петель с горизонтальным уровнем жидкости; перемещение жидкости из одной петли в другую никогда не наблюдается.

Заболевания ободочной и прямой кишок

Неспецифический язвенный колит может иметь различную рентгенологическую картину, что зависит от стадии болезни, степени выраженности морфологических изменений и глубины поражения стенки кишки. В ряде случаев при наличии выраженной клинической картины язвенного колита рентгенологические данные не подтверждают клинический диагноз. Такие варианты течения заболевания расцениваются как рентген-отрицательная форма, частота их колеблется от 2 до 35%.

В начальных стадиях заболевания рентгенологическая семиотика бедна и проявляется спазмами, ускоренным заполнением ободочной кишки, позывами с последующим быстрым опорожнением. Складки слизистой оболочки утолщены, извиты, в ряде случаев отмечается нарушение правильности их хода.

Характерны также мелкосетчатый, пятнистый, ноздреватый рисунок слизистой оболочки, наличие мраморности. На контурах кишки появляется мелкая зубчатость.

Язвы обнаруживаются только у 30% больных, они не выявляются рентгенологически из-за покрытия их толстым слоем фибрина. Зазубренность контуров создается за счет утолщения до десятикратного размера и появления поперечных складок, вдающихся в просвет кишки. Это можно объяснить неровностью ее внутренней поверхности и выходом на контур псевдо-полипозных разрастаний.

Двойной контур является следствием хлопьевидного осаждения бария над слоем слизи, покрывающей поверхность кишки. Ячеистый и сотовый рисунок слизистой оболочки может быть обусловлен псевдополипозными разрастаниями и свидетельствует о глубоких деструктивных изменениях в стенке кишки.

Иногда удается видеть лишь обрывки, отдельные фрагменты складок слизистой оболочки, так называемый лоскутный рельеф, сохранившийся в виде отдельных островков. Складки слизистой оболочки чередуются со скоплениями псевдополипов и участками, лишенными складок,— рубцами на месте бывших язв. В таких случаях внутренняя поверхность кишки имеет «ландшафтообразный рельеф», который французские авторы уподобляют «панцирю черепахи» или «мостовой короля».

При умеренной выраженности воспалительных явлений слизистого и подслизистого слоев отмечается отсутствие обычного рисунка складок всей слизистой оболочки.

Указанные варианты изменения рельефа изолированно встречаются, как правило, редко, чаще они сочетаются между собой и дают очень пеструю рентгенологическую картину внутренней поверхности толстой кишки. Наличие продольных складок объясняется отсутствием гаустр и деструкции мышечной оболочки слизистой. Продольная складчатость связана с перестройкой функции кишки, вернее с нарушением функции всасывания.

Сужение и укорочение кишки обусловлены фиброзными изменениями собственно мышечного слоя, его гипертрофией, отеком, воспалительной инфильтрацией. При благоприятном течении калибр кишки может нормализоваться.

Исчезновение гаустрации толстой кишки объясняется глубоким изменением стенки кишки со значительными фиброзными изменениями собственно мышечного слоя.

Одним из ответственных моментов при рентгенологическом исследовании больных с неспецифическим язвенным колитом является оценка характера контуров кишки. Контуры кишки могут быть выпрямленными либо зазубренными с нишеподоб-ными выпячиваниями, реже наблюдается двойной контур. Зазубривание с нишеподобными выпячиваниями контура обусловлено неровностью внутренней поверхности кишки и выходом на контур псевдополипозных разрастаний.

Полипы могут быть плоскими, промежуточными и на ножках. К плоским полипам относятся ворсинчатые аденомы, которые легко определяются по своему кружевному виду и в отличие от рака не вызывают ригидности кишечной стенки. Рентгенологически полипы дают дефект наполнения округлой или овальной формы, реже — неправильной формы, с ровными или волнистыми контурами, меняют форму и размеры после опорожнения; рельеф слизистой не изменяется. При наличии полипа с ножкой появляется симптом «гриба или ракетки» либо он может выглядеть как два кольца, располагающихся одно в другом (симптом «мишени» или «бычьего» глаза»). О короткой ножке свидетельствует симптом «зарубки», которая определяется у основания полипа. При крупных полипах на месте опухоли после опорожнения можно наблюдать неполное сокращение стенки кишки, получается симптом «кольца». Структура полипа зависит от степени дольчатости и сосочковых разрастаний. Если дольчатость незначительная, то рентгенокарти-на полипа бесструктурная, при выраженной дольчатости отмечается симптом «ячеистости», который обусловлен попаданием бариевой взвеси в бороздки между дольками.

Основными рентгенологическими признаками озлокачествления полипов являются следующие: стойкое депо бариевой взвеси в области дефекта наполнения, имеющего правильную округлую форму; заметное увеличение полипа за сравнительно короткий промежуток времени (нередко увеличение носит асимметричный характер, появляется неравномерная бугристость); неоднородность дополнительной тени на фоне воздуха за счет отдельных более плотных участков; сравнительно большие размеры полипа; неправильная форма полипа; симптом кулисы при расположении полипа на контуре; неровность основания опухоли и прилежащих соседних стенок кишки (что указывает на инвазивность роста); недостаточная изменчивость формы полипа при изменении внутрикишечного давления; краевое расположение полипов; наличие у нескольких полипов одного основания; диспропорция между величиной полипа и длиной ножки, а именно — большой полип и короткая ножка.

Рак ободочной кишки. Рентгенологически выявляются симптомы: дефект наполнения (краевой или центральный), атипичная перестройка рельефа слизистой оболочки и дефект на рельефе, симптом кольца на рельефе, сужение кишки, неровность контуров, остаток бариевой взвеси после опорожнения кишки в суженном отделе, отсутствие гаустрации на ограниченном участке, расширение кишки выше и ниже пораженного опухолью фрагмента, сегментарное укорочение кишки, неполная эвакуация бария из кишки после опорожнения, обрыв складок, стойкое депо бария в дефекте наполнения или в дефекте на рельефе, ригидность стенок, подрытость краев, задержка продвижения бария у нижнего полюса опухоли при ретроградном заполнении (симптом «стоп»), дополнительная тень на фоне воздуха, неполное сокращение кишки на уровне опухоли после ее опорожнения, симптом «салфеточного кольца» и др.

Заболевания печени и желчевыводящих протоков

Абсцесс печени сопровождается реактивными изменениями в соседних органах: ограничение подвижности диафрагмы и высокое положение ее, в синусах плевры выявляется скопление жидкости, а в нижнем отделе легкого — дольковые и дисковидные ателектазы и очаги инфильтрации. При газосодержа-щих абсцессах определяется полость, содержащая жидкость и газ. Очертания полости в острой стадии неровные, но в дальнейшем делаются совершенно гладкими.

Желчнокаменная болезнь. Наиболее часто камни выявляются в желчном пузыре, значительно реже — в желчных протоках. При холецистографии камни дают просветления или дефекты наполнения. При расположении камней в желчных протоках наблюдается прерывность их и расширение проксимальных отделов.

Опухоли печени выявляются только в случаях, когда они достигают значительных размеров и вызывают смещение соседних органов. Особенно ценен пневмоперитонеум, при котором отчетливо выявляются деформации соответствующего контура печени и увеличение размеров пораженной доли. На артериограммах или спленопортограммах выявляются деформация и смещение сосудов пораженной области, появляются бессосудистые участки и др.

Рак желчного пузыря бывает двух типов: экзофитный, растущий в полость органа и дающий при холецистографии четко очерченный дефект наполнения, и эндофитный — инфильтрирующий стенку пузыря и вызывающий ригидность его стенок. Рак внепеченочных протоков рано приводит к обтурации и развитию механической желтухи.

Холецистит прямых рентгенологических признаков не имеет. Диагностика основана на учете ряда косвенных признаков. На обзорных рентгенограммах без искусственного контрастирования иногда можно обнаружить желчные камни или тень увеличенного застойного желчного пузыря. При холецистографии наиболее часто наблюдается понижение концентрационной функции желчного пузыря, но в ряде случаев желчный пузырь может быть нормальным или вообще не выявляется его контрастирование. В пользу холецистита свидетельствует отчетливое изображение протоков, слабое контрастирование желчного пузыря и наличие контрастного вещества в петлях тонкой кишки. Важным рентгенологическим признаком холецистита является отсутствие слоистости желчи при внутривенной холецистографии. При хроническом холецистите желчный пузырь сморщен, уменьшен в размерах, неэластичный, теряет способность сокращаться и расслабляться.

Заболевания поджелудочной железы

Кисты на обзорной рентгенограмме имеют вид массивной тени на уровне I—III поясничных позвонков и вызывают различные виды смещения и деформации полых органов пищеварительного тракта. На томограммах кисты имеют вид дополнительного мягкотканного образования с четкими ровными контурами. При спленопортографии определяется сдавление и оттеснение спленопортального ствола. На артериограммах обнаруживаются раздвигание, оттеснение и сдавление сосудов поджелудочной железы.

Панкреатит в острой стадии сопровождается увеличением органа и в хронической стадии — уменьшением, контуры железы становятся неровными и нечеткими, что хорошо выявляется на обзорных рентгенограммах и особенно на томограммах. При рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта можно обнаружить перегиб желудка и оттеснение его кпереди и кверху. Петля двенадцатиперстной кишки развертывается, ее внутренний контур сглаживается. Панкреатит нередко сопровождается нарушением тонической и перистальтической функции желудочно-кишечного тракта. При спленопортографии выявляются признаки сдавления селезеночной и воротной вен.

Рак чаще локализуется в головке поджелудочной железы. При этом возникают развертывание дуоденальной петли, сглаженность или, наоборот, неравномерная зубчатость ее внутреннего контура. Просвет двенадцатиперстной кишки становится неравномерным. При ограниченной инфильтрации Фатерова соска появляется симптом Фростберга, кулис и др. Рак тела вызывает смещение или прорастание нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. При артериографии можно получить прямое изображение поджелудочной железы и наблюдать характерное для рака нарушение регулярности сосудистого рисунка, сужение и неровность контуров, смещение сосудов, появление вновь образованной сосудистой сети, а также задержку контрастной массы в венозной фазе.

Закрытые травмы брюшной полости

Закрытые повреждения желудочно-кишечного тракта. Повреждение желудка сопровождается наличием свободного газа и жидкости в брюшной полости, высоким стоянием и ограничением подвижности левого купола диафрагмы; возможно однородное затемнение левой поддиафрагмальной области за счет наибольшего скопления жидкости вблизи места разрыва. При этом могут отсутствовать или быть нечеткими контуры селезенки и печени; петли тонкой и толстой кишки умеренно вздуты.

Повреждения двенадцатиперстной кишки встречаются довольно редко—в среднем в 3—4% всех случаев повреждений кишечника. При повреждении луковицы и передней стенки двенадцатиперстной кишки газ и кишечное содержимое поступают в брюшную полость. При этом рентгенологически выявляется наличие пневмоперитонеума, обычно определяющегося над печенью; подвижность правого купола диафрагмы ограничена; в правом латеральном канале и между кишечными петлями имеется свободная жидкость; в желудке нередко определяется значительное количество жидкости с широким горизонтальным уровнем (в связи с рефлекторным спазмом привратника).

При разрыве забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки газ и кишечное содержимое медленно распространяются в забрюшинном пространстве, обусловливая соответствующую рентгенологическую симптоматику: наличие забрюшинной эмфиземы; при небольшом количестве газа — узкая полоска просветления вдоль контура одной из поясничных мышц или вблизи одной из почек; при большом количестве газа на его фоне отчетливо контурируются тени почек, поясничные мышцы и ножки диафрагмы; иногда газ в забрюшинном пространстве определяется в виде скопления мелких пузырьков, чаще справа; газ за пределами кишки в забрюшинном пространстве не меняет формы и положения; при введении в двенадцатиперстную кишку воднорастворимых контрастных веществ или газа они определяются за пределами кишки в брюшной полости или забрюшинном пространстве.

Интрамуральная гематома (скопление крови в подслизи-стом или мышечном слоях кишечной стенки) чаще возникает в области вертикального колена двенадцатиперстной кишки, вблизи нижнего ее угла, так как именно этот участок кишки в момент травмы оказывается прижатым к позвоночнику. Рентгенологически выявляются: резкое расширение желудка с наличием в нем большого количества жидкости и воздуха; вздутие начальных отделов двенадцатиперстной кишки; признаки забрюшинной гематомы справа: затемнение поясничной области, отсутствие четкой тени правой почки и правой большой поясничной мышцы; смещение желудка кверху, а толстой кишки книзу; замедленное продвижение контрастной массы по двенадцатиперстной кишке, длительная задержка ее в желудке и в начальных отделах двенадцатиперстной кишки; выраженное сужение просвета дистальных отделов кишки на уровне гематомы с наличием краевых дефектов наполнения; расширение желчных путей; при артериографии наблюдается оттеснение (смещение) желудочно-двенадцатиперстной артерии кнаружи.

Повреждение тонкой кишки наблюдается в наибольшем числе случаев, причем подвздошная кишка как наиболее фиксированная повреждается чаще тощей. Рентгенодиагностика разрывов тонкой кишки основывается на выявлении прямых рентгенологических признаков (свободный газ в брюшной полости) и косвенных признаков, позволяющих заподозрить повреждение тонкой кишки (симптом свободной жидкости в брюшной полости, появление изолированного вздутия одной из петель тонкой кишки на уровне разрыва). Газ за пределами кишечника иногда может определяться в виде скопления мелких газовых пузырьков, располагающихся вблизи места разрыва. Выше места повреждения может выявляться нерезко выраженное локальное вздутие отдельных петель тонкой кишки с образованием 1—2 мелких «воздушных арок» с нечетко выраженными горизонтальными уровнями жидкости. .. Повреждения толстой кишки часто сочетаются с переломами костей и возникают при тяжелой травме. Преобладают одиночные поперечные разрывы и раздавливание кишки. Основной рентгенологический симптом разрыва толстой кишки— свободный газ в брюшной полости, встречается в 80— 100% случаев. Свободная жидкость в брюшной полости появляется в более поздние сроки, обычно уже при развившемся перитоните. При повреждении забрюшинно расположенных отделов толстой кишки (чаще прямой) выявляется забрюшинная эмфизема в виде мелких пузырьков или полосок газа с последующим развитием флегмоны клетчатки. При образовании гематом разных размеров, выступающих в просвет кишки, они могут явиться причиной частичной или полной кишечной непроходимости. Слизистая оболочка в области гематомы гладкая, а проксимальнее и дистальнее ее напоминает «груду тарелок» из-за сближения складок. Кишка на уровне сужения имеет вид трубки с тонкими стенками.

Перитонит бывает разлитой и ограниченный. Рентгенодиагностика разлитого перитонита основывается на выявлении признаков функциональной непроходимости кишечника и свободной жидкости в брюшной полости. Кроме того выявляется вздутие желудка, петель кишечника, наличие тонкокишечных арок с закругленными концами (при отсутствии в просвете кишки жидкости) или с нечеткими горизонтальными уровнями жидкости, располагающимися на одной высоте. Стенка кишки утолщена за счет отека, контуры ее нечеткие. Свободная жидкость находится в малом тазу и в латеральных каналах. Между вздутыми кишечными петлями появляется полоса затемне-ни.я. Характерно однородное затемнение брюшной полости, .препятствующее дифференциации анатомических деталей.

Закрытые повреждения печени и желчного пузыря. При одновременном разрыве паренхимы и капсулы печени основным рентгенологическим признаком является наличие свободной жидкости в брюшной полости, проявляющееся рентгенологически расширением и затемнением правого латерального канала, более выраженных в верхних отделах. При больших скоплениях в брюшной полости свободной жидкости (крови) определяются затемнение и расширение левого латерального канала, затемнение подвздошных ямок и полости малого таза. Тень печени увеличена за счет скопления крови в подпеченочном пространстве, контуры ее не дифференцируются. Характерным является заметное смещение вздутых желудка и толстой кишки книзу и влево. Правый купол диафрагмы, как правило, высоко расположен, при просвечивании подвижность его резко ограничена; отмечается нечеткость или отсутствие контуров правой почки и правой поясничной мышцы; нередко определяются переломы нижних ребер справа, ощптомы повреждения правого легкого и плевры; пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс, внутрилегочные кровоизлияния, эмфизема мягких тканей грудной клетки. При образовании большой внутрипеченочной гематомы может быть обнаружено увеличение тени печени, высокое стояние правой половины диафрагмы, смещение желудка книзу и влево.

При разрывах желчного пузыря на обзорных рентгенограммах выявляются признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости: увеличение тени печени с отсутствием четкости »ее контуров, расширение и затемнение правого бокового канала в виде широкой полосы. Отмечается также высокое стояние и нарушение функции правой половины диафрагмы, вздутие желудка и поперечноободочпой кишки, смещение их влево и книзу.

Изолированные разрывы желчного пузыря встречаются крайне редко. Обычно они сочетаются с повреждением печени, забрюшинной гематомой и переломами нижних ребер справа.

Закрытые повреждения селезенки. Основными рентгенологическими симптомами разрыва селезенки являются: наличие свободной жидкости (крови) в брюшной полости; высокое положение левой половины диафрагмы и ограничение ее подвижности; однородное затемнение левой поддиафрагмальной области; увеличение и деформация тени селезенки и отсутствие четкости ее контуров; деформация большой кривизны желудка, смещение желудка и селезеночного угла толстой кишки книзу и кнутри нечеткость или отсутствие контуров верхнего полюса левой почки и большой поясничной мышцы; расширение и однородное затемнение левого фланга в виде широкой полосы, суживающейся книзу.

Кровоизлияния в забрюшинное пространство. На обзорных рентгенограммах брюшной полости наиболее часто выявляются признаки забрюшинной гематомы: затемнение поясничной области с исчезновением контуров одной или обеих почек, отсутствие контуров большой поясничной мышцы, рефлекторное вздутие желудка, петель тонкой и толстой кишок.

При внутрибрюшном кровотечении определяются расширение и затемнение латеральных каналов, полигональные тени между вздутыми кишечными петлями и желудком и т. д. При артериографии выявляются деформация, смещение, обрыв артерий, дефекты контрастирования в паренхиматозной фазе и т. д.

Ушиб брюшной полости представляет значительные диагностические трудности. Экстренное рентгенологическое исследование должно быть щадящим для больного и проведено в возможно более короткие сроки с максимальной эффективностью. Выбор объема и методики рентгенологического исследования должен быть индивидуальным, в зависимости от общего состояния пострадавшего.

При обзорном рентгенологическом исследовании больных с закрытой травмой живота наиболее частыми признаками ушиба являются: наличие газа в брюшной полости или забрю-шинном пространстве; жидкость (кровь) в брюшной полости или в забрюшинном пространстве; вздутие желудка и кишечника и их смещение; деформация и смещение паренхиматозных органов, а также нарушение положения, формы и функции диафрагмы.

Заболевания щитовидной железы

Увеличение щитовидной железы при зобе бывает выражено в различной степени, при этом нижний полюс ее может достигать края рукоятки грудины или заходить за него. Среди загрудинных зобов различают полный загрудинный и частично загрудинный зоб. Частично загрудинный зоб бывает полупогруженным и погружающимся или выскакивающим. Особый интерес представляют кольцевой, позадитрахеальный и позадипищеводный зобы. Кольцевые формы зоба определяются по увеличению промежутка между трахеей и тенью контрастиро-ванного пищевода при одновременном обнаружении части паренхимы щитовидной железы впереди трахеи, чем они и отличаются от позадитрахеальных струм. Позадипищеводный зоб диагносцируется на основании отклонения заполненного барием пищевода кпереди от позвоночника.

Преимущественное увеличение той или другой доли щитовидной железы, а также узловые формы зоба нередко вызывают сужение, искривление, саблевидную деформацию и смещение трахеи. Томография и рентгенография жесткими лучами способны выявить и такое редкое заболевание, как интертрахеальный зоб, наблюдающийся в 0,1 — 1% всех случаев струм. В этих случаях обнаруживаются различной величины, формы и протяженности краевые участки затемнения, расположенные на фоне светлого просвета трахеи.

В случаях загрудинного зоба над дугой аорты и непосредственно примыкая к ней располагается, как правило, асимметрично, неправильной треугольной формы тень, основанием обращенная кверху — форма кубка. В боковой проекции при этом отмечается затемнение верхнего отдела загрудинного пространства. Контуры тени загрудинного зоба четкие, иногда волнистые. Верхней границы тень не имеет, так как она переходит в область шеи. Трахея и пищевод смещаются кзади и нередко в сторону, дуга аорты иногда оттесняется книзу. Быстрое увеличение тени и потеря четкости контуров может указывать на озлокачествление.

В некоторых случаях в толще узлового, в том числе и внут-ригрудного, зоба обнаруживаются известковые и костные включения самой различной формы: массивные, полиморфные, реже кольцевидные или глыбкообразные.

При узловых, конгломератных и смешанных формах шейного зоба, а также в случаях кольцевых, ретротрахеальных и ретроэзофагеальных формах струм чрезвычайно полезной оказывается пневмотиреоидография. В местах сращения щитовидной железы с окружающими тканями газа, как правило, не обнаруживается. Проведение пневмомедиастинографии позволяет точнее определить локализацию, размеры, очертания и форму загрудинно расположенной струмы, наличие отдельных узлов, а также сращений с окружающими органами и тканями.

Для узлового зоба более характерна неоднородность затемнения. Чаще поражается одна доля железы. Рентгенологическая картина аденомы щитовидной железы и узлового зоба идентична. Однако при аденоме значительно реже встречается обызвествление ее ткани.

Рентгенологическая картина диффузноузловатого зоба зависит от величины узлов и их количества. Крупные узлы, расположенные в наружных отделах железы, приводят к волнистости, полицикличности ее контуров, иногда обусловливают неравномерную интенсивность тени железы. Очаги петрификации бывают такие же, как при узловатом зобе.

Диффузный зоб вследствие увеличения размеров железы проявляется однородной тенью повышенной интенсивности при сохранении ровных контуров и умеренным сужением просвета трахеи при нормальном ее расположении. Иногда наблюдается асимметричное увеличение долей железы и отклонение трахеи. Обызвествление и изменения ретротрахеального пространства встречаются при диффузном зобе редко.

Кисты (непаразитарные) щитовидной железы дают на бесконтрастных рентгенограммах довольно характерную картину,'* обызвествленных кольцевидных теней. У некоторых больных с кистой щитовидной железы обнаруживаются участки обызвествления, имеющие вид нежных, хорошо очерченных чешуек, расположенных замкнутым кругом или полукругом. На пневмотиреограммах кисты имеют ровные, четкие контуры. >>.

Рак щитовидной железы характеризуется неравномерным увеличением органа, Интенсивность тени новообразования бывает от значительной до нерезко выраженной с нечеткими, неровными, бугристыми контурами. Как правило, имеется неоднородная структура тени опухоли, в ней могут наблюдаться обызвествления различной величины и характера, интенсивность которых значительно ниже, чем при доброкачественных процессах; кальцинаты имеют вид песчинок, отмечается группировка отдельных обызвествлений в линейные фигуры. Часто определяются смещение и деформация трахеи, воронкообразное или концентрическое сужение ее просвета. Неровность, «изъеденность» и изменение интенсивности тени трахеи являются нередко отображением злокачественного инфильтрирующего процесса. При прорастании опухоли в ретротрахеальную клетчатку часто наблюдается расширение ретротрахеального пространства. Смещение и ригидность его стенок свидетельствуют о степени распространения рака.

Саркома щитовидной железы по рентгенологическим симптомам не отличается от рака.

В диагностике заболеваний щитовидной железы и нарушений йодного обмена в организме важное значение имеют и радиоизотопные методы исследования.

Туберкулез щитовидной железы проявляется обызвествлением в виде отдельных небольших крапчатых участков импрегнации солями кальция.

Хронический неспецифический тиреоидит Хасимото дает равномерное увеличение железы со значительной интенсивностью тени на рентгенограмме. Как правило, поражается вся железа; трахея, пищевод и ретротрахеальное пространство оказываются обычно неизмененными.

Эхинококк щитовидной железы сопровождается обычно краевым обызвествлением капсулы, отличающимся исключительной четкостью контуров.

Заболевания молочной железы

Все женщины, жалующиеся на поражение молочных желез, а также все женщины, у которых обнаружено такое поражение при диспансеризации,, должны быть обследованы рентгенологически, а именно: в зависимости от предполагаемого диагноза им необходимо производить обзорную и прицельную маммографию, дуктографию, пневмокистографию, пневмомаммографию, электрорентгенографию.

Внутрипротоковые папилломы локализуются в просвете выводных млечных протоков на глубине не далее 5 см от соска. Они могут быть единичные и множественные. Нарушая проходимость протока, папиллома может приводить к расширению его проксимальной части. Если расширение превышает 0,5— 0,7 см, то проток может давать тень на обзорной маммограмме. Папилломы на обзорных снимках не видны. Главный метод их выявления — контрастное исследование протоков (дуктогра-фия). При этом на дуктограммах хорошо выявляются расширение протока (в норме 0,23 см) и мелкие дефекты наполнения с четкими, резкими, но не везде ровными контурами.

Другие доброкачественные опухоли, такие, как фибромы, невриномы, мнелобластомы и прочие, встречаются в молочных железах редко и обусловливают на маммограммах ограниченные затемнения округлой формы с четкими контурами. Липомы не дифференцируются на маммограммах, если расположены среди жировой ткани молочной железы. На фоне сохранившейся железистой ткани липома выделяется в виде просветления, иногда окруженного более плотным ободком. Фибролит мы имеют на маммограммах вид округлого или дольчатоп образования с ровными, резкими контурами, с ободком уплотнения по периферии. Тень неоднородна, так как участки уплотнения чередуются с просветлениями, соответствующими жиру, В опухоли часто определяются отложения извести в виде крупных глыбок.

Диффузная мастопатия — аденоз представляет собой состояние молочных желез, находящееся на грани нормы и патологии, и выражается на рентгенограммах участками гиперплазии железистой ткани в виде нерезко очерченных очагов уплотнения, чаще округлой формы. Подкожножировой слой неравномерно сужен за счет выбухания гиперплазированных железистых долей. Тень «железистого треугольника» увеличена и неоднородна.

Кистозная мастопатия характеризуется развитием множественных кистозных полостей, заполненных жидким содержимым, проявляющихся рентгенологически перестройкой структуры молочной железы с наличием выраженного фиброза стромы и множественными просветлениями овальной или округлой формы с тонким ободком, обусловленным стенками кист.

Фиброзная мастопатия сопровождается фиброзом стромы и склеротическими изменениями. Тень «железистого треугольника» интенсивна, почти однородна и четко отграничена от под-кожножирового слоя. На ее фоне видны фиброзные тяжи и участки обызвествления в млечных протоках.

Смешанная форма мастопатии проявляется перестройкой структуры железистой ткани с наличием множественных участков затемнения и просветления различной формы и величины.

Кисты могут быть одиночные и множественные. Каждая киста дает округлое или овальное затемнение с четкими и ровными контурами, размером от 0,5 до 4—5 см, с ободком просветления вокруг. Иногда отдельные части кистозной полости образуют выбухания в виде полициклических дуг. Обызвествление кист наблюдается крайне редко. В ряде случаев тонкостенные кисты небольшого размера не прощупываются и определяются лишь на маммограммах.

Полезным лечебным и диагностическим методом является пневмокистография.

Поражение млечных протоков (секреторная болезнь) может касаться всей системы или ограничиваться частью протоков. На рентгенограммах выявляются фибрознокистозная перестройка структуры молочной железы и внутрипротоковые обызвествления самой различной формы. Для уточнения характера поражения млечных протоков и исключения наличия ннутрипротоковых разрастаний как причины секреции производят дуктографию. На дуктограммах выявляются деформация, смещение, расширение системы пораженных протоков. Особенно выраженные изменения наблюдаются в млечных протоках верхнего отдела железы: они извиты, сближены, имеются участки мешотчатого и цилиндрического расширения их. Внутрипротоковых разрастаний нет. В ряде случаев могут быть кистозные расширения концевых отделов мелких протоков либо крупные кистозные полости по ходу протоков, как бы замещающие собой измененные млечные протоки.

Рак молочной железы развивается медленно и длительно, протекает скрыто. Для выявления скрыто протекающего рака используется метод массовых рентгенологических обследований.

Основными рентгенологическими признаками рака являются: интенсивная тень опухолевого инфильтрата, иногда неправильной формы, особенно при инфильтративном росте, с неровными очертаниями, а также микрокальцинаты. По периферии узла определяются тяжи опухоли в окружающую ткань и по направлению к соску. Величина узла бывает от 0,2 до 6 — 8 см. В пользу злокачественной опухоли свидетельствует перестройка окружающих тканей, гиперваскуляризация и некоторая нечеткость контура тени. При диффузных (отечных) формах рака тень опухоли не обнаруживается. Для диагноза важны другие признаки: общее увеличение молочной железы, диффузное утолщение кожи до 0,5—1 см (в норме толщина кожи на рентгенограммах не превышает 0,1—0,2 см), перестройка рисунка железы с образованием расплывчатых, неопределенных очаговых теней.

Дополнительные рентгенологические признаки рака молочной железы: утолщение, втяжение и инфильтрация кожи; втянутость и деформация соска, гиперваскуляризация молочной железы; перестройка тканей, окружающих опухоль.

Внутрипротоковый рак в начальных фазах развития обусловливает на маммограммах лишь небольшое отграниченное образование или участок своеобразного «сгущения» рисунка. Более ценным признаком служит появление теней микрокаль-цинатов. Особенно ценна дуктограмма, на которой выявляется дефект наполнения в тени млечного протока с неровными, местами нечеткими контурами.

Интракистозный папиллярный рак может быть выявлен до операции с помощью пневмокистографии. Он характеризуется наличием опухолевых разрастаний в полости кисты, имеющих на фоне воздуха неправильную форму с неровными контурами.

С помощью рентгенологического исследования удается обнаружить раковую опухоль молочной железы задолго до того, как она начинает прощупываться. Эти возможности наиболее эффектно реализуются при массовых проверочных обследованиях женского населения. По морфологической характеристике непальпируемые формы рака молочной железы — это преимущественно протоковый или дольковый рак с начинающейся инвазией, или неинвазивная карцинома. По рентгенологической картине можно выделить следующие типы непальпируемых раков:

1) опухоли, обуславливающие на маммограммах непосредственное изображение в виде узла;

2) опухоли, при которых единственным признаком рака являются микро-кальцинаты;

3) опухоли, вызывающие картину патологической перестройки рисунка железы на ограниченном участке в виде тяжистости и мелких очагов затемнения. Тень непальпируемой опухоли на маммограммах интенсивна, неправильной формы, с неровными контурами. По периферии может отмечаться тя-жистость и усиление васкуляризации. Размер узла обычно не превышает 0,3—1 см.

Дифференциальная диагностика непальпируемых опухолей молочных желез бывает, как правило, напряженной, так как далеко не каждое небольшое затемнение на снимке молочной железы вызвано раком. Непальпируемый рак следует дифференцировать с ограниченным дисгормональным пролифератом (узловая мастопатия), доброкачественной опухолью, кистой.

В молочных железах могут возникать неэпителиальные опухоли, одним из видов которых является листовидная опухоль. Пораженная молочная железа больше второй в 1,5— 2 раза, кожа ее истончена, подкожные вены расширены, сосок не втянут. На маммограммах определяется интенсивная тень опухоли с четкими, нередко полициклическими контурами. Окружающие ткани оттесняются опухолью и приобретают на снимке выраженный тяжистый характер, что определяется при сравнении с симметричным участком второй молочной железы.

В молочных железах могут также наблюдаться специфические инфильтраты при системных заболеваниях крови и-"ретикулярной ткани (при лейкозах, лимфогранулематозе, ретикулезе). На маммограммах таких больных в молочных железах вырисовываются нерезко очерченные затемнения разной величины и интенсивности. В большинстве наблюдений изменения в молочных железах сочетаются со специфическим поражением подмышечных лимфатических узлов.

Туберкулез поражает преимущественно одну молочную железу. На маммограммах отмечается распространенное интенсивное затемнение, соответствующее зоне инфильтрации тканей; контуры нечетки, рисунок железы усилен.

Фиброаденомы у молодых женщин лучше определяются при клиническом исследовании, чем на рентгенограммах. Видимость фиброаденом на маммограммах зависит от размеров и плотности как самого образования, так и остальных тканей молочной железы. Они интенсивно затемнены, округлой, овальной и дольчатой формы с четкими контурами, различных размеров (от 0,5 до 6 см и более). Вокруг больших фиброаденом отчетливо виден ободок просветления, соответствующий скоплению жировой ткани.

При длительном существовании фиброаденомы, особенно в пожилом возрасте, в ней часто определяются как на периферии, так и в центре узла отложения извести различного характера и формы.

Повреждения и заболевания грудной клетки, плевры и легких

Повреждение грудной клетки. Все пострадавшие нуждаются в рентгенологическом исследовании грудной клетки. Вопрос о его срочности решается хирургом на основании клинических показаний. В условиях неотложной диагностики рентгенолог должен дать ответ на следующие вопросы:

1) какой из органов поврежден, каков характер повреждения;

2) какие явления сопутствуют повреждению (кровоизлияние, пневмоторакс и др.);

3) имеется ли нарушение целости костей грудной клетки.

Гематома легкого проявляется затемнением легочного поля с нерезкими границами. Затемнение может быть гомогенное и негомогенное, состоящее из отдельных сливающихся очагов на фоне усиленного рисунка и бронхиолярной эмфиземы.

Гемоторакс обуславливает картину, типичную для любого скопления жидкости в плевральной полости, а именно: наличие затемнения в задне-наружном отделе с верхним косым уровнем. Правильное распознавание строится с учетом анамнеза и других повреждений (переломы ребер, эмфизема легких и пр.). Без затруднений обычно обнаруживается одновременно .наличие в плевральной полости воздуха и крови — гемо-пневмоторакс, при котором верхний уровень жидкости всегда горизонтальный.

Коллапс легкого — спадение легкого или части его иногда наблюдается в первые часы после ушиба грудной клетки или оперативного вмешательства на органах грудной или брюшной полости. При спадении целого легкого соответствующая половина грудной клетки уменьшена, все легочное поле равномерно и интенсивно затемнено. На фоне затемнения легочный рисунок не выявляется, но могут быть видны просветы крупных бронхов. Органы средостения и диафрагмы смещены в сторону спавшегося легкого. В других случаях отмечается спадение и безвоздушность части легкого (доли, сегмента, отдельных до-: лек). Картина не отличается от симптомов ателектаза аналогичной части легкого.

Параплевральная гематома — скопление крови между пристеночным листком плевры и внутригрудной фасции. На снимках определяется тень овоидной формы, прилегающая широ-; ким основанием к внутренней поверхности ребер, что косвенно указывает на возможное нарушение целости ребра.

Пневмоторакс при закрытых повреждениях всегда развивается при разрыве легкого. Скопление газа в плевральной полости обусловливает зону повышенной прозрачности, в пределах которой отсутствует легочный рисунок. Кнутри эта зона ограничена краем спавшегося легкого. Органы средостения смещены в противоположную сторону, диафрагма на стороне поражения смещена книзу, подвижность ее ослаблена.

Разрыв бронха. Рентгенологическая картина складывается из симптомов коллапса легкого, пневмоторакса, накопления воздуха в межуточной ткани легкого и в средостении, переломов ребер. На жестких снимках, томограммах и при бронхографии можно установить деформацию и сужение бронха в месте разрыва.

Разрыв легкого с нарушением целости кортикального слоя сопровождается пневмотораксом. Разрыв легочной ткани может также привести к проникновению вфдуха в перибронхи-альную ткань и далее в клетчатку корня и средостения. Скопление газа вырисовывается на фоне тени средостения: медиа-стинальные листки плевры видны как узкие линейные полоски по краям средостения. Определяется эмфизема мягких тканей шеи.

Ушиб легкого может сопровождаться разрывом бронха, гематомой средостения, гемопневмотораксом, множественными переломами ребер. Наиболее часто при контузиях рентгенологически обнаруживаются участки затемнения в легочных полях, иногда сливающиеся в обширное гомогенное затемнение. Контуры этих участков не совпадают с долевыми или сегментарными границами. Иногда процесс ограничивается лентовидными затемнениями по ходу крупных бронхов: субстратом их служат кровоизлияния в перибронхиальную ткань.

Эмболия жировая возникает вследствие попадания в легочные сосуды капелек жира при переломах ребер. На рентгенограммах определяются множественные, обычно двусторонние очаговые затемнения с неровными очертаниями, напоминающие картину отека легочной ткани.

Эмфизема мягких тканей обусловливает на рентгенограмме округлые и «слоистые» просветления, на фоне которых выделяются отдельные группы мышц и мышечных волокон грудной клетки, что указывает на разрыв легкого.

Заболевания плевры и легких

Абсцесс легкого - участок гнойного расплавления легочной ткани с наклонностью к отграничению. В период абсцедирова-иия рентгенологически в легком появляется выраженное затемнение с нечеткими контурами. Тень корня легкого расширена, структурность выражена плохо. От абсцесса к корню часто удается проследить затемнение в виде дорожки — тень расширенных лимфатических и кровеносных сосудов. После вскрытия абсцесса в бронхе на фоне затемнения определяется неправильной формы полость, содержащая газ и жидкость. Томография в этот период позволяет определить не только величину полости, но и наличие в ней истинных или ложных секвестров, толщину и характер стенок абсцесса, уточнить его локализацию, обнаружить дренирующий бронх, дать указания о состоянии плевры над областью абсцесса и др. Хронический абсцесс чаще располагается на фоне избыточного легочного рисунка, фиброза легкого; часто полости множественные, корень легкого плотный, тяжистый.

Бронхоэктатическая болезнь — хроническое заболевание бронхолегочной системы, сопровождающееся бронхоэктазами, которые могут быть цилиндрическими, веретенообразными, мешотчатыми и варикозными. Для их распознавания рекомендуется наряду с рентгенографией и томографией бронхографическое исследование. При кистозных бронхоэктазах определяются небольших размеров (от 0,4 до 3 см в диаметре) множественные тонкостенные полости, наслаивающиеся друг на друга. Поражаются верхние доли, особенно правая. Бронхи в соответствующем легком сближены, расширены и заканчиваются в полостях. При воспалении в кистах обнаруживается жидкость, стенки их утолщаются, вокруг появляются грубые тяжи, участки инфильтрации и склероза. При дизонтогенетических бронхоэктазах все бронхи (чаще в пределах одной доли) расширены, резко сближены между собой в виде пучка, представляются удлиненными из-за уменьшения в объеме соответствующего отдела легкого. Характерно, что каждая бронхиальная ветвь в своей деформации и расширении ничем не отличается от соседней. К косвенным признакам относятся сужение межреберных промежутков и смещение органов средостения в сторону поражения. При приобретенных бронхоэктазах, являющихся симптомами хронического воспаления, бронхиальные ветви поражаются неравномерно, в зависимости от локализации воспалительного процесса и тяжести изменений в разных участках. Поэтому среди деформированных и расширенных бронхов всегда имеются бронхи с неизмененным просветом, вплоть до мельчайших ветвей. Изменено только направление их хода.

Киста бронхолегочная — полость в легком, развившаяся из бронха, определяется на рентгенограммах как тонкое кольцевидное затемнение, внутри которого нет легочного рисунка. Заполненная жидким содержимым киста обуславливает интенсивное округлое или овальное затемнение с четкими, ровными контурами. Иногда бывают большие напряженные врожденные кисты, занимающие большую часть или весь гемиторакс. Они сжимают легкое, оттесняют средостение.

Киста ретенционная возникает в результате облитерации бронха с последующим накоплением слизи в его дистальной части. Тень кисты однородна и интенсивна. При бронхографии можно установить, что подходящий к кисте бронх ампутирован у устья, а соседние бронхи немного расширены.

Плеврит выпотной (общий) сопровождается накоплением жидкости в самых низких участках плевральной полости, форма затемнения которой приближается к треугольной, сливаясь внизу с тенью диафрагмы, снаружи — с грудной стенкой. Верхняя граница проходит косо сверху и снаружи книзу и кнутри. Размеры затемнения различные, в зависимости от количества экссудата. Структура затемнения однородная. Интенсивность затемнения увеличивается в каудальном направлении. При большом количестве жидкости органы средостения смещаются в здоровую сторону. Верхняя граница затемнения поднимается при выдохе и опускается при вдохе.

Плеврит осумкованный чаще расположен пристеночно, реже — по ходу междолевых щелей, еще реже — парамедиасти-нально и парадиафрагмально. Рентгенологическая картина разнообразна и зависит от локализации и количества жидкости. Осумкованное скопление жидкости дает интенсивную однородную тень с резкими и выпуклыми в сторону легочного поля границами. При междолевом и парадиафрагмадьном скоплении жидкости затемнение уплощается при глубоком вдохе.

Эмпиема плевры — это гнойный плеврит различного происхождения. При острой эмпиеме экссудат может располагаться в плевральной полости свободно или осумковываться в каком-либо отделе плевральной полости. Хронические эмпиемы всегда осумкованные.

Рентгенологическая картина не отличается при выпотном и осумкованном плевритах.

Эхинококк легкого — пузырная или личиночная стадия эхинококкового цепня в легочной ткани. Эхинококковые кисты в легком могут быть единичные, множественные, односторонние, двусторонние. Излюбленная локализация — нижние доли (чаще справа). Размеры кист варьируют в широких пределах. Рентгенологически характерна круглая интенсивная гомогенная тень с четкими контурами. При гибели эхинококка и обызвествлении капсулы рентгенологическая картина соответственно дополняется тенью кальцинированной оболочки. При прорыве кисты в бронх обнаруживается тонкостенная полость, содержащая газ и жидкость.

Заболевания околосердечной сумки, сердца и крупных сосудов

Приобретенные пороки сердца. Пороки аортальных клапанов. Стеноз устья аорты бывает врожденный и приобретенный и сопровождается расширением восходящей аорты и увеличением левого желудочка, которые лучше наблюдать во второй косой позиции; может быть обнаружено обызвествление клапанов аорты. На рентгенокимограмме и электрокимо-грамме выявляется замедление периода опорожнения левого желудочка и наполнения восходящей аорты. В диагностически трудных случаях при ангиокардиографии удается непосредственно видеть сужение устья аорты и постстенотическое расширение восходящей аорты.

Недостаточность аортальных клапанов часто комбинируется с митральным трикуспидальным пороком сердца. Рентгенологически наблюдается значительное увеличение и удлинение дуги левого желудочка, расширение и увеличение восходящей части и дуги аорты, усиленная пульсация аорты и левого желудочка. В стадии компенсации рисунок легких и корней неизменен, при декомпенсации легочный рисунок усилен, корни легких расширены (венозный застой).

Пороки митрального клапана. Митральный стеноз (стеноз левого венозного отверстия) является самым частым пороком сердца. Рентгенологически определяется выбухание талии сердца, увеличение левого предсердия, особенно часто выявляемое в первой косой позиции при контрастировании пищевода, который отклоняется по дуге малого радиуса (4— 6 см); увеличение правого желудочка, выбухание дуги легочной артерии и небольшой левый желудочек. Легочный рисунок . усилен, корни легких расширены (венозный застой, легочная гипертензия).

Митральная недостаточность (недостаточность двустворчатого клапана) проявляется рентгенологически сглаженностью талии сердца за счет увеличения левого предсердия, которое, увеличиваясь кзади, смещает контрастированный пищевод по дуге большого радиуса. Отмечается увеличение и левого желудочка. Амплитуда пульсации левого предсердия и желудочка увеличена. При просвечивании по левому контуру между 3 и 4 дугами сердца отмечается симптом «коромысла», возникающий как следствие обратной струи крови из левого желудочка в левое предсердие. Легочный рисунок нормальный или мало изменен.

Пороки трехстворчатого клапана. Стеноз правого венозного отверстия как изолированный порок встречается редко. Он сопровождается значительным увеличением правого предсердия без расширения правого желудочка и легочной артерии. Характерен диастолический градиент дав'ле-ния между правым предсердием и желудочком, определяемый при зондировании сердца.

Недостаточность трехстворчатого клана-н а также редко наблюдается как изолированный порок, чаще сочетается с пороками других клапанов сердца. Вследствие увеличения правого предсердия сердце приобретает шаровидную или треугольную форму. Правый атриовазальный угол приподнят, а правый атриодиафрагмальный угол становится прямым или тупым. Расширена тень верхней полой вены.

Врожденные пороки сердца. Дефект межжелудочковой перегородки сопровождается расширением границ сердца в поперечнике за счет увеличения обоих желудочков, что обусловливает шаровидную форму сердца. Правое предсердие увеличивается лишь при развитии легочной гипертензии и недостаточности правого желудочка. Увеличение левого предсердия обусловлено за счет выраженной гиперволемии. При введении контрастного вещества в левый желудочек удается определить поступление струи контрастированной крови через дефект перегородки в правый желудочек.

Дефект межпредсердной перегородки характеризуется увеличением размеров сердца за счет правых его отделов. Сердце становится более округлой формы. За счет увеличения правого предсердия приподнят правый атриовазальный угол. Расширены ствол и ветви легочной артерии. Отмечается выраженная пульсация легочных артерий («танец корней легких»), выбухание легочного конуса и увеличение правого л-'елудочка, который может стать краеобразующим на левом контуре сердца. При зондировании сердца проведение зонда в левое предсердие служит неоспоримым доказательством сообщения между предсердиями.

Коарктация аорты — врожденное сужение или атрезия аорты на ограниченном участке, наиболее часто расположенное в грудной части в области впадения артериального протока, т. е. в так называемом перешейке аорты. Рентгенологически определяется аортальная конфигурация сердца, восходящая аорта расширена, а дуга уменьшена или отсутствует. Амплитуда пульсации левого желудочка и восходящего отдела аорты увеличена. Одним из важных признаков коарктацни аорты является наличие узур нижних краев задних отделов ребер. Более точные данные о локализации сужения аорты и его протяженности могут дать контрастирование аорты, томография и рентгенокимография.

Лютамбаше синдром — сочетание дефекта межпредсердной перегородки и митрального стеноза. Рентгенологические признаки слагаются из увеличения правых отделов сердца, ствола и главных ветвей легочной артерии. Отмечается большая амплитуда усиленной пульсации корней и ствола легочной артерии. Аорта и левый желудочек уменьшены в размерах. Легочный рисунок резко усилен, корни расширены. При ангиокардиографии контрастное вещество, введенное в правое предсердие, уже в первые секунды заполняет левое предсердие. На электрокимограмме видно резкое затруднение опорожнения легочной артерии.

Незаращение артериального протока (открытый боталлов проток) ведет к серьезным нарушениям гемодинамики, которые заключаются в сбросе артериальной крови из аорты в легочную артерию. Сердце напоминает митральную конфигурацию, расширено влево за счет левого желудочка и в меньшей степени за счет левого предсердия. При большой давности порока увеличивается и правый желудочек. Ствол легочной артерии выбухает, пульсация дуги аорты и легочных артерий усилена. Корни легких расширены, легочный рисунок усилен. Збндирование сердца позволяет выявить степень легочной гн-гйртензии и наличие сброса крови из аорты в легочную артерию.

Стеноз легочной артерии сопровождается увеличение',] правого желудочка и ствола легочной артерии. Сердце расширено, в поперечнике, больше вправо, напоминает митральную конфигурацию. Легочный рисунок обеднен, корни не изменены. На ангиокардиограмме удается четко определить характер и уровень сужения, степень расширения правого желудочка, состояние ветвей легочной артерии.

Триада Фалло — комбинированный врожденный поро:: сердца, сопровождающийся цианозом и характеризующийся сочетанием стеноза легочной артерии, дефекта межпредсердной перегородки и гипертрофии правого желудочка. Сердце расширено в поперечнике больше вправо и напоминает митральную конфигурацию. Отмечается увеличение правых полостей сердца, иногда и левого предсердия, ствол легочной артерии выбухает. Пульсация легочных артерий ослаблена, легочный рисунок обеднен, корневой рисунок слабо выражен. Решающими в диагностике порока являются ангиокардиография и зондирование сердца.

Тетрада Фалло — врожденный порок сердца синего типа, слагающийся из следующих 4 аномалий: высокого дефекта межжелудочковой перегородки, сужения выходного отдела правого желудочка или устья легочной артерии, декстропози-ции устья аорты и гипертрофии правого желудочка. При рентгенологическом исследовании отмечается обеднение легочного рисунка. Сердечная тень расширена и напоминает форму «башмака». Верхушка сердца приподнята над диафрагмой и закруглена. Талия сердца подчеркнута. В косых проекциях выявляется увеличение правых отделов сердца, особенно правого желудочка. Левый желудочек обычно небольших размеров. На рентгенограмме отмечается отсутствие пульсации корней, в то время как пульсация дуги и восходящего отдела аорты достигает большой амплитуды.

Эбштейна болезнь рентгенологически проявляется обеднением легочного рисунка. Тень сердца резко расширена за счет увеличения правого предсердия, форма сердца округлая. Сосудистый пучок узкий. Легочные поля повышенной прозрачности, сосуды пульсируют слабо. Левые отделы сердца небольших размеров, аорта гипопластична.

Эйзенменгера комплекс относится к синим порокам и включает дефект части межжелудочковой перегородки со смещением вправо корня аорты и расположением его над уровнем дефекта. Сердце напоминает митральную конфигурацию, расширено вправо, иногда и влево. Значительно увеличены правые полости сердца, резко — левый желудочек. Легочная артерия выбухает, пульсация ее усилена. Легочный сосудистый рисунок в периферических отделах отсутствует, отмечается большая амплитуда пульсации ствола и главных ветвей легочной артерии.

Перикардит экссудативный. Одним из ранних проявлений является расширение заднего нижнего изгиба перикарда, хорошо видимого в правом боковом или косом положении больного. В более поздних фазах отмечается сглаженность сердечных дуг, быстрое увеличение поперечника сердца. Конфигурация сердечно-сосудистой тени приближается к треугольной, тень сосудистого пучка расширяется. Пульсация сердечной тени ослаблена или отсутствует. Легочный рисунок не изменен.

Перикардит сдавливающий. Рентгенологически размеры сердца не увеличены, контуры тени его нечеткие, дуги плохо дифференцируются. Нередко отмечается обызвествление стенки утолщенного перикарда. Пульсация по контуру сердца небольшая или полностью отсутствует. При значительной инкрустации перикарда развивается «панцирное сердце».

Заболевения магистральных и периферических сосудов. Аневризма аорты — патологическое расширение аорты на определенном участке сосуда веретенообразной или мешковидной формы. Рентгенологически выявляется тень дополнительного образования, не отделяющаяся от аорты. Ценным диагностическим признаком является обызвествление стенки аневризмы. Наружная граница тени выглядит выпуклой, четкой и ровной. В 50% случаев наблюдается собственная пульсация анев-ризматического мешка. При аортографии определяется контрастирование дополнительной тени.

Аневризма легочных сосудов выглядит как ограниченное, несимметричное расширение просвета сосуда. Аневризмы могут локализоваться в области ствола или главных ветвей легочной артерии, сегментарных ветвей или периферических разветвлений, стволов легочных вен. Форма аневризм вариабельна — они могут быть мешковидными, веретенообразными и смешанными. Общим рентгенологическим признаком аневризмы легочной артерии является ограниченное расширение сосуда, при котором его поперечник превышает нормальный просвет сосуда в 2 раза и более. Рентгенологически аневризма легочной артерии выглядит как уплотненный расширенный корень, в легочное поле значительно проступает дуга эктазированного сосуда с округлыми, ровными, иногда полициклическими контурами. Стенки аневризмы нередко обызвествляются, определяется собственная пульсация сосудистого характера. Достоверное распознавание аневризмы и ее особенностей возможно при ангиопульмонографии.

Аневризма синусов Вальсельвы — ограниченное выпячивание области корня аорты в месте расположения полулунных клапанов. Распознавание порока крайне трудное. При прорыве аневризмы в правый желудочек аортографически можно выявить сброс артериальной крови из аорты в правый желудочек. Границы сердца расширены в основном за счет увеличения правого желудочка.

Атеросклероз аорты проявляется рентгенологически расширением, удлинением и уплотнением аортальной тени, наличием обызвествлений по ее контуру. При рентгенокимографии отмечается деформация' зубцов, снижение амплитуды пульсации.

Атеросклеротические окклюзии ветвей дуги аорты (болезнь Такаяси). При аорто- и артериографии выявляется неровность контуров сосудов, локальное сужение диаметра артерий, отсутствие заполнения одной или нескольких артерий, неравномерность интенсивности тени сосудов, более позднее или более длительное контрастирование сосудов дистальнее места сужения.

Варикозное расширение вен нижних конечностей четко определяется при флебографии, при которой обнаруживается расширенная сеть сосудов, чаще поверхностных вен. Прободающие и коммуникантные вены резко расширены, извилисты и петлисты. Калибр глубоких вен голени также увеличивается.

Синдром Лериша, окклюзия бифуркации аорты. При артериографии выявляются следующие рентгенологические симптомы: удлинение и изогнутость брюшной аорты и подвздошных артерий, неровность контуров сосудов и мелкие дефекты заполнения; неравномерная интенсивность тени заполненных контрастным веществом сосудов, краевые и центральные дефекты наполнения; частичное или полное закрытие просвета сосудов и образование культи с неровными контурами, расширенные и извитые коллатерали.

Эндартериит облитерирующий имеет 4 стадии. Наиболее убедительные данные о проходимости магистральных артерий удается получить при артериографии.

В I стадии ранних вазомоторных расстройств определяется сужение просвета артерий, отмечается множество мышечных ветвей, отходящих от бедренной артерии.
Во II стадии выявляется ограниченный участок облитерации бедренной артерии, чаще в средней трети. Хорошо развита сеть коллатералей.
В III стадии определяется полная облитерация бедренной артерии, начиная от нижней трети бедра и на всем протяжении голени. Коллатеральная сеть развита недостаточно, сосуды мелкого калибра, извитые.
В IV стадии — полная окклюзия магистрального сосуда, слабо выражена коллатеральная сеть, расположенная не ниже коленного сустава.

Заболевания органов средостения. Бронхогенные и энтеро-генные кисты имеют вид округлых или овоидных образований, дающих гомогенную тень интенсивного характера с четкими контурами различных размеров, расположенную по ходу пищевода или трахеи; они выходят за пределы средостения и проецируются на легочную ткань. Бронхогенные кисты в 70% — правосторонние, чаще располагаются в верхнем отделе пара-трахеально; энтерогенные кисты — чаще в среднем и нижнем отделах. Важным симптомом является изменение конфигурации при пневмомедиастинуме.

Медиастинит острый вызывает расширение срединной тени и выпрямление ее контуров, которые в'дальнейшем могут стать выпуклыми, нерезкими; в плевральных полостях появляется экссудат. На боковом снимке отмечается затемнение позади-грудинного и позадисердечного пространства. Если медиасти-нит развился в связи с перфорацией пищевода или трахеи, то в медиастинальной клетчатке можно обнаружить скопление газа (медиастинальная эмфизема).

Невринома — опухоль, исходящая из оболочки межреберных нервов или пограничного симпатического ствола. Рентгенологически в заднем средостении выявляется однородная интенсивная, четко очерченная тень округлой или овальной формы, широко примыкающая к позвоночнику. Размеры от 2— 3 до 25 см. Очертания ровные, иногда волнистые, пульсация отсутствует. Не смещается и не меняет своей формы при дыхании и при изменении положения тела исследуемого.

Опухоли и кисты вилочковой железы. Тимома рентгенологически представляется в виде значительного асимметрического расширения тени средостения, контуры четкие, часто волнистые; располагается в среднем отделе загрудинного пространства. Структура однородная, форма неправильная овоидная, иногда грушевидная. Киста чаще располагается в переднем средостении, дает хорошо отграниченную гомогенную овальную или грушеподобную тень, острием обращенную книзу и меняющую свою конфигурацию при дыхании, функциональных пробах и изменениях положения тела.

Опухолевидные поражения и гиперплазия лимфоузлов, независимо от природы, обусловливают почти однотипную рентгенологическую картину.

1. Расширение и деформация тени средостения. Одностороннее расширение обычно вызывается опухолями, исходящими из одного лимфоузла, из бронха; двустороннее — опухолями, исходящими из непарного образования в средостении, из многих центров — лимфатических узлов; симметричное двустороннее расширение чаще наблюдается при опухолях непарных образований, например зобной железы; асимметричное двустороннее — при опухолях многих лимфоузлов; прямолинейный контур расширения имеется при оттеснении крупных сосудов (верхней полой вены), последние являются краеобра-зующими; полициклические контуры — при опухолях, исходящих из многих лимфоузлов, например лимфогрануломатоз.

2. Сужение и смещение соседних органов (трахеи и пищевода).

3. Функциональные нарушения обусловливаются прорастанием и сдавленней нервных стволов, бронхов, что приводит к параличам ,и нарушениям бронхиальной проходимости.

Тератодермоидные кисты в 70% локализуются в средней .части переднего средостения, в ретростернальном пространстве, дают асимметричное расширение тени средостения; форма овальная или полуокруглая, контуры четкие, гладкие, реже волнистые. Очень важным, а порой и решающим, является обнаружение в толще опухоли плотных включений (элементов костной ткани, зубов, челюстей). Характерно также краевое обызвествление в виде скорлупы. Быстрый рост, увеличивающаяся асимметрия и бугристость опухоли свидетельствуют о злокачественности тератоидного образования.

Заболевания диафрагмы. Грыжа диафрагмальная — вы-хождение брюшных или забрюшинных органов в грудную полость через дефект или естественное отверстие в диафрагме.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы распознаются по наличию части желудка или другого органа в грудной полости, над диафрагмой. Параэзофагиальная грыжа характеризуется смещением органов брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы рядом с пищеводом, который располагается нормально, а соединение желудка, пищевода и кардия находятся над диафрагмой.

Аксиальная грыжа, или скользящая, характеризуется смещением вверх через пищеводное отверстие диафрагмы абдоминального отдела пищевода и желудка по одной оси. Причем перед впадением в желудок пищевод образует изгибы.

Грыжа парастернальная, или грыжа Ларрея — Морганьи, чаще локализуется справа от грудины. Содержимым ее могут быть поперечноободочная кишка, реже — часть желудка, тонкая кишка, часть печени, сальник и др. Главным признаком грыжи является наличие в правом кардиодиафрагмальном углу неоднородного или ячеистого образования, примыкающего к передней грудной стенке. При контрастировании желудочно-кишечного тракта определяются контрастированные петли кишечника и др. Если содержимым является сальник, то тень будет однородной и малоинтенсивной. В сложных случаях показан пневмоперитонеум, при котором воздух проникает в грыжевой мешок и хорошо виден на рентгенограммах.

Грыжа люмбокостальная, или грыжа Богдалека, характеризуется проникновением органов брюшной полости через заднее пояснично-реберное щелевидное пространство. Содержимым грыжи являются, как правило, петли кишок. Поэтому тень грыжи неоднородна: видны скопления газа, пищевых и каловых масс, полулунные складки слизистой оболочки кишок.

Грыжа френико-перикардиальная — смещается чаще кишечник в полость перикарда через сочетанный дефект в перикарде и в диафрагме. При контрастировании кишечника на фоне сердца, непосредственно за грудиной, можно видеть конт-растированный контур кишечника, не отделяющийся от тени сердца.

Релаксация диафрагмы — заболевание, заключащееся в одностороннем стойком высоком расположении диафрагмы и, сопровождающееся перемещением брюшных органов. В отличие от диафрагмальной грыжи основным признаком релаксации является скопление газа под истонченной диафрагмой при пневмоперитонеуме.

Элевация диафрагмы возникает в результате пареза диафрагмального нерва. При этом выпячивание диафрагмы в грудную клетку менее выражено и сохраняется непродолжительное время. Элевация может быть при асците, перитонитах, мегаколоне, гепатоспленомегалии, при опухолях брюшной полости и др.

Заболевания пищевода