Неосложненная язвенная болезнь

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое, циклически протекающее и периодически обостряющееся общее заболевание организма, местно проявляющееся образованием язв в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Язвенная болезнь — одно из распространенных заболеваний во всех странах мира. На основании статистических, клинических и секционных данных можно считать, что в настоящее время среди взрослого населения она встречается в 8—10% с определённой тенденцией к учащению заболеваемости.

Язвенная болезнь может возникать в любом возрасте. Наибольшее количество больных наблюдается в возрасте от 20 до 50 лет (70—80%), причем максимальная частота язв двенадцатиперстной кишки отмечается в возрасте 30—40 лет, а язв желудка — в 50—60 лет. Реже она встречается в детском и юношеском (5—12%), пожилом и старческом возрасте.

Мужчины почти в 10 раз чаще болеют язвенной болезнью, чем женщины. При этом частота заболеваемости зависит от возрастного фактора. В детском возрасте как у мальчиков, так и у девочек заболевание встречается одинаково часто. Начиная с периода половой зрелости, женщины заболевают в 5—10 раз реже мужчин. В возрасте 31—40 лет у лиц обоего пола язвенная болезнь возникает приблизительно одинаково часто, а после менопаузы частота заболеваний у женщин резко возрастает.

Этиология и патогенез. В настоящее время нет общепринятой теории этиопатогенеза язвенной болезни. Существующие теории — механическая, сосудистая, воспалительная, пептическая, нервнорефлекторная, нервно-вегетативная, кортико-висцеральная, аллергическая, стресса и другие — объясняют лишь отдельные стороны этиологии и патогенеза. Учитывая разнообразие и сочетание этиопатогенетических факторов, особенности клинико-морфологических проявлений, характер течения, язвенную болезнь принято считать полиэтиологическим и полипатогенетическим заболеванием. В возникновении заболевания различают основные и предрасполагающие факторы. К основным факторам относятся расстройства регулирующих нервных и гормональных механизмов, местные нарушения пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

К предрасполагающим этиологическим факторам относят: конституционные особенности, наследственность, условия внешней среды (нарушение ритма питания, курение, алкоголь и др.).

По мнению С. М. Рысс и Е. С. Рысс, В. X. Василенко (1976), в основе нарушений нервных механизмов лежат изменения координирующей функции коры больших полушарий головного мозга в отношении подкорковых образований, что вызывает вторичное стойкое возбуждение центров блуждающего нерва и усиление кислотно-пептического фактора и моторной деятельности желудка.

Из гормональных нарушений ведущее место занимают расстройства гипофизарно-надпочечниковой системы, которые так же, как и возбуждение блуждающего нерва, увеличивают кислото-продуцирующую функцию желудка. При этом нарушения нервно-гормональной регуляции особенно выражены при язве двенадцатиперстной кишки, для которой характерно значительное повышение активности кислотно-пептического фактора. При язве желудка тонус блуждающего нерва понижен, кора надпочечников заторможена в покое, но избыточно реагирует на стрессоры. Секреторная функция при ней нормальна или понижена. Существенное значение здесь приобретают нарушения местных механизмов, которые сводятся к нарушению слизистого барьера, расстройствам кровообращения и структурным изменениям слизистой оболочки (гастрит, ишемия, ослабление регенерации). Эти различия в отдельных звеньях патогенеза позволили в последнее время выделить две формы заболевания — язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.

Патологическая анатомия. Изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни проявляются в форме острых, хронических и каллезных язв. Острая язва — это дефект слизистой оболочки глубиной до мышечного слоя, с гладкими, мягкими краями. При хронической язве разрушается мышечный слой вплоть до серозного покрова, края язвы уплотнены, дно ее белого или серого цвета, покрыто фибриноидным, некротическим слоем. Для каллезной язвы характерно значительное уплотнение ее краев вследствие развития грубой соединительной ткани. Вокруг язвы может развиться воспалительная опухоль (Ulcus — tumor), напоминающая рак желудка. Отмечается конвергенция складок слизистой к язве.

Чаще всего наблюдаются одиночные язвы. Иногда — язва в желудке и в двенадцатиперстной кишке либо одна на передней, другая на задней стенке («целующиеся» язвы). В 5—10% наблюдаются множественные язвы.

Величина язв чаще колеблется от 1 до 3 см в диаметре, но иногда встречаются большие, так называемые «гигантские», язвы, достигающие в диаметре 10 и более сантиметров.

В последние годы язвы чаще наблюдаются в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке, в соотношении примерно 5:1. В двенадцатиперстной кишке они чаще располагаются на задней стенке начального отдела кишки. В 5—10% случаев встречаются постбульбарные язвы. В желудке наиболее частой локализацией являются пилорический отдел, малая кривизна, передняя и задняя стенки тела желудка, реже встречаются язвы кардиального отдела и большой кривизны желудка.

Классификация. Предложен ряд классификаций язвенной болезни. В настоящее время наиболее приемлемо деление всех язвенных процессов в зависимости от локализации язвы, характера желудочной секреции и течения заболевания (А. А. Шалимов и В. Ф. Саенко и др.).

I. По локализации различают язвы двенадцатиперстной кишки, желудка (пилороантрального отдела, малой кривизны, кардиального отдела, других локализаций — большой кривизны, пищевода, тонкой кишки), желудочно-кишечного анастомоза и тонкой кишки.

II. По характеру желудочной секреции:

1) в обеих фазах— с повышенной;

2) нормальной;

3) пониженной;

4) с нормальной секрецией в первой фазе и повышенной во второй;

5) с повышенной секрецией в первой фазе и нормальной во второй.

III. По клиническому течению:

1) неосложненные и

2) осложненные язвы:

а) с усиленными склеротическими процессами (каллезные);

б) пенетрацией;

в) перфорацией;

г) кровотечением;

д) малигнизацией;

е) пилородуоденальным стенозом и деформациями желудка с нарушением моторно-эва-куаторной функции.

Клиника и диагностика. Для язвенной болезни характерен типичный язвенный симптомокомплекс. Основными жалобами больных являются: боли, изжога, отрыжка, тошнота и рвота.

Боли являются главной жалобой больных. Они локализуются в эпигастрии, реже — в правом или левом подреберье. Боли бывают различной интенсивности (ноющие, жгучие, режущие, схваткообразные) и продолжительности. Возникновение болей в типичных случаях связано с приемом пищи. В зависимости от локализации язвы они могут быть ранними, поздними, ночными и голодными. Ранние боли появляются в течение первого часа и поздние — через 1,5—2 и 3 ч после еды. При этом характерно исчезновение болей после приема пищи и щелочей.

Изжога наблюдается у 50—80% больных, может быть постоянной или периодической и связана с нарушением секреторной и моторной деятельности желудка.

Рвота наблюдается примерно у половины больных, чаще появляется на высоте приступа болей и носит рефлекторный характер. Тошнота обычно предшествует рвоте. Отрыжка при язвенной болезни бывает кислой, горькой или пищей.

Характерными признаками язвенной болезни являются периодичность (смена светлых промежутков с болевыми периодами) и сезонность обострений (чаще осенью и весной).

Однако клиническая картина язвенной болезни весьма полиморфна и зависит от локализации язвы, возраста, пола больных, наличия осложнений.

При кардиальных язвах наблюдаются ранние боли (через 15—30 мин после еды), они локализуются в области мечевидного отростка, иррадиируют в область сердца, левое плечо и лопатку, напоминая стенокардию. Рвота наблюдается редко, чаще бывает изжога и тошнота. Болеют чаще лица старше 40 лет. Отмечается секреторная недостаточность желудка с вырженным гастритом.

При язвах малой кривизны желудка наблюдаются ранние боли в эпигастрии (15—60 мин), с нормальной или пониженной кислотностью желудочного сока.

При язвах антрального отдела желудка отмечаются периодичность болей в течение суток, «голодные» боли. Часто наблюдается изжога и отрыжка. Секреторная функция желудка повышена.

При пилорических язвах наблюдаются интенсивные боли и часто диспепсические расстройства: изжога, отрыжка кислым, тошнота и рвота.

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны поздние, голодные и ночные боли успокаивающиеся после приема соды и пищи. Боли локализуются в эпигастрии и в правом подреберье носят острый характер и сопровождаются рвотой и изжогой. Характерна также сезонность обострений, повышение секреторной и моторной функций желудка.

При постбульбарных язвах двенадцатиперстной кишки язвенный анамнез бывает нечетким, выражен болевой синдром. Они часто осложняются кровотечением и ранним стенозом.

Язвенная болезнь в детском и юношеском возрасте проявляется выраженным болевым синдромом. Боли чаще локализуются в области пупка, илеоцекальной области или носят разлитой характер и мало зависят от приема пищи. Боли часто сопровождаются рвотой. Может отсутствовать периодичность и сезонность в течении заболевания. Отмечается высокая кислотность желудочного сока. В подавляющем большинстве случаев (до 85%) язва локализуется в двенадцатиперстной кишке. Из осложнений язвенной болезни в детском и юношеском возрасте чаще встречаются пилородуоденальный стеноз и перфорация язвы, причем в старшей юношеской группе (16— 20 лет) — перфорация и пенетрация язвы.

В пожилом и старческом возрасте преобладает желудочная локализация язв. Последние имеют большие размеры, быстро становятся каллезными и почти у 2/з больных осложняются профузным кровотечением и чаще малигнизируются. Язвенная болезнь у этих больных протекает с нормальной или пониженной кислотностью, проявляется нерезко выраженным болевым синдромом, анемией и исхуданием.

Особенностью язвенной болезни у женщин является то, что заболевание у них протекает легче, чем у мужчин: чаще наблюдается бессимптомное течение, нередко протекает субклинически, с мало выраженным болевым синдромом. У женщин язва чаще осложняется пилородуоденальным стенозом и реже — перфорацией и кровотечением.

Объективное исследование и диагностика. Язвенная болезнь весьма бедна физическими признаками. Обычно отмечается удовлетворительное общее состояние больных. Могут наблюдаться различные невротические реакции, обусловленные нарушениями в центральной и вегетативной нервной системе. Они проявляются усиленным потоотделением, выраженным дермографизмом, гипотонией. У некоторых больных при выраженном болевом синдроме и диспепсических расстройствах, длительном снижении калорийности пищи, а также при осложненной язве (стеноз, пенетрация, повторные кровотечения, малигнизация) наблюдается похудание, гипохромная анемия.

Существенное значение при обследовании имеют осмотр, пальпация и перкуссия живота, исследования желудочной секреции, эндоскопия и рентгеноскопия желудка. При осмотре живота у больных с выраженным болевым синдромом нередко выявляется коричневая пигментация кожи от длительного употребления грелок. При пальпации живота выявляются болевые точки: эпигастральная — ниже мечевидного отростка по средней линии и дуоденальная — на средине расстояния от мечевидного отростка до пупка и на 1 —1,5 пальца справа от средней линии. Могут выявляться локальные зоны перкуторной болезненности по Менделю соответственно локализации язвы.

Нередко, особенно при пенетрирующих язвах, выявляются дорзальные болевые точки. Это точка Боаса — слева или справа от позвоночника на уровне XI—XII грудных позвонков; Опенховского — в области остистых отростков VIII—X грудных позвонков; Гербста — в области поперечных отростков III поясничного позвонка.

Напряжение мышц передней брюшной стенки может наблюдаться при обострении язвенной болезни либо при пене-трирующей язве.

При пальпаторной перкуссии по В. П. Образцову можно выявить шум плеска в желудке натощак при нарушении эвакуаторной функции в результате стеноза или спазма привратника либо при значительной межпищеварительной секреции.

Важное значение для клиники имеет исследование желудочной секреции, поскольку нарушениям ее принадлежит существенная роль в патогенезе язвенной болезни. Чаще всего наблюдается повышение секреторной функции желудка, однако у некоторых больных кислотность желудочного сока может быть нормальной и даже пониженной. Это зависит от локализации язвы и структурных изменений слизистой оболочки желудка (хронический гастрит). При язвенной болезни желудка секреция соляной кислоты и пепсина у большинства больных как в межпищеварительный период (натощак), так и в фазе пищеварения (пробный завтрак, стимуляция) бывает нормальной или пониженной и только у некоторых больных повышенной. Высокая кислотность наблюдается при пилори-ческих язвах и язвах двойной локализации (в желудке и двенадцатиперстной кишке).

При язвах двенадцатиперстной кишки у большинства больных желудочная секреция повышена. Отмечается значительное выделение желудочного сока с высокой концентрацией соляной кислоты и пепсина натощак и в фазе пищеварения.

Для исследования желудочной секреции в настоящее время применяют:

1) фракционный метод с помощью тонкого зонда и энтеральных раздражителей (пробные завтраки — хлебный, капустный отвар, мясной бульон);

2) метод стимулированной секреции инсулином, гистамином и препаратами гастрина;

3) метод внутрижелудочной рН-метрии.

Методы парентеральной стимулированной секреции применяют для определения истинной ахлоргидрии, секреторной активности главных желез желудка при язвенной болезни. Они позволяют изучить особенности желудочной секреции по фазам, что имеет важное значение при выборе метода оперативного вмешательства и определении размеров удаляемой части желудка. Наиболее широкое применение из большого числа проб получили максимальный гистаминовый тест по Кау, ин-сулиновый тест по Hollander и инсулин-гистаминовая проба в различных модификациях (Maratka, Lambling, А. А. Фишер и др.). Особенности первой, нейрорефлекторной фазы желудочной секреции изучают с помощью пробы с инсулином и базальной секреции, а второй, нейро-гуморальной фазы — с помощью гистамина. Применяют также медикаментозную ваготомию по Gillespie — Kay, исследование ночной желудочной секреции по Dragstedt и другие пробы. Широкое распространение получает внутрижелудочная рН-метрия, дающая более полное представление о кислото-продуцирующей функции различных отделов желудка.

 Рентгенологическое исследование является одним из важнейших методов исследования больных язвенной болезнью. Прямым симптомом является ниша, нередко с воспалительным валом вокруг нее и конвергенцией складок по направлению к нише. К косвенным симптомам относятся деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, изменение тонуса, нарушение моторной и эвакуаторной функций желудка, гиперсекреция и изменение рельефа слизистой.

В последние годы широкое распространение для диагностики язвенной болезни получила фиброгастродуоденоскопия. Она позволяет осмотреть все отделы желудка и двенадцатиперстную кишку, почти в 100% выявить нишу, определить ее форму и величину, провести прицельную биопсию язвы для диагностики малигнизации, определить источник гастродуоденальных кровотечений, наблюдать в динамике процесс заживления язвы.

По своему течению язвенная болезнь в большинстве случаев — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся разнообразием патоморфологических изменений и клинических проявлений. В одних случаях она может протекать бессимптомно, в других — субклинически, с мало выраженными болевым и диспепсическим синдромами. У одних больных она многие годы протекает сравнительно легко: обострения бывают редко, длятся не более 1—2 недель, повторяются не чаще одного раза в 1—2 года и хорошо поддаются консервативной терапии. У других заболевание протекает более тяжело: периоды обострений часты и более длительны, периоды ремиссий короче, боли полностью не исчезают и в период ремиссий, а консервативное лечение малоэффективно. У третьей группы больных язвенная болезнь с самого начала приобретает тяжелое течение с потерей трудоспособности и развитием ряда осложнений.

Осложнения язвенной болезни

Прободная язва. Под прободением, или перфорацией, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в клинике принято понимать прорыв язвы в свободную брюшную полость. Такая язва представляет собой одно из тяжелых и опасных для жизни осложнений, почти неминуемо ведущее к смерти больного, если своевременно не будет предпринято оперативное вмешательство.

Заболеваемость перфоративной язвой среди взрослого населения составляет 1,5—2 на 10000 человек, частота по отношению ко всем больным язвенной болезнью — 5—10%, а среди других осложнений гастродуоденальной язвы — 23—25%,

Причиной перфорации язвы является прогрессирование деструктивно-язвенного, процесса под воздействием тех же причин, которые и вызывают язвенную болезнь. Способствовать прободению могут механические факторы, ведущие к повышению давления в желудке и растяжению стенок его: травма живота, резкое физическое напряжение, зондирование и промывание желудка, рентгеноскопия, а также прием пищи, вызывающий обильную секрецию и усиление перистальтики желудка.

Перфорация чаще встречается у мужчин молодого возраста (20—40 лет). Перфорируют в большинстве случаев хронические каллезные язвы (до 80%), чаще всего (60—70%) язвы двенадцатиперстной кишки, в 90—95% расположенные на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Заболевание обычно начинается внезапно и проявляется клинической картиной, характерной для острейшей, быстро прогрессирующей формы перитонита. Клинические симптомы прободной язвы подразделяются на две группы:

1) главные — боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, язвенный анамнез;

2) вспомогательные, или побочные, которые делятся на функциональные, физические и общие.

Ведущим признаком является внезапная сильнейшая боль в подложечной области, которую сравнивают с ударом кинжала в живот. В дальнейшем она распространяется по правому или левому боковому отделу живота, соответственно распространению желудочно-дуоденального содержимого в брюшной полости, сравнительно быстро охватывая весь живот. Боли бывают настолько сильными, что больные покрываются холодным потом, бледнеют, теряют сознание. У '/4 больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область (симптом Элекера): в правую — при перфорации пилородуоденальных язв, в левую — при язве тела желудка.

Вторым постоянным симптомом является напряжение мышц передней брюшной стенки. У большинства больных наблюдается резкое, «доскообразное» напряжение мышц. Только иногда у стариков, больных с дряблой брюшной стенкой, при перфорации язв задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки напряжение мышц может отсутствовать.

Важным симптомом для диагностики перфоративной язвы является предшествующий анамнез. Тщательный опрос больного позволяет у большинства выявить типичный язвенный симптомокомплекс или неопределенные «желудочные» жалобы. У большинства больных прободение наступает на фоне обострения язвенной болезни, реже — среди полного здоровья, а в 8—10% наблюдается прободение так называемых «немых», бессимптомно протекающих язв.

К функциональным симптомам относят общую слабость, жажду, сухость во рту, задержку стула и газов. У 30—40% больных отмечается тошнота и рвота.

Физические признаки выявляются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации живота. Общее состояние больных чаще бывает тяжелым. Они занимают вынужденное положение на боку или на спине с приведенными к животу коленями. Отмечается бледность кожных покровов, холодный пот на лице.

При осмотре живота отмечается плоский или ладьевидно втянутый живот, не участвующий в дыхании; при пальпации — резкая болезненность, больше выраженная в верхнем отделе; при перкуссии — высокий тимпанит в эпигастрии (симптом Спижарного). Всегда выявляется положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Большое значение для диагностики имеет симптом исчезновения печеночной тупости (пневмоперитонеум), наблюдающийся у 60—80% больных, хотя отсутствие его не исключает перфоративной язвы. При аускультации отмечается отсутствие перистальтики кишечника. Прослушиваются сердечные тоны до уровня пупка; определяются перитонеальное трение в эпигастрии или в области реберного края, металлический звон или серебристый шум, появляющийся при выдохе (симптомы Пюстена). При ректальном пальцевом исследовании определяется болезненность в заднем дугласовом пространстве (симптом Кюлленкампфа).

К общим признакам относятся состояние пульса, артериального давления, дыхания, температура. Пульс вначале может быть замедленным или нормальным, а с развитием перитонита учащается. Артериальное давление в первые часы, особенно при наличии шока, понижено. Дыхание затрудненное, поверхностное. Температура тела в первые часы прободения бывает нормальной или субфебрильной, с развитием перитонита повышается до 38 °С и выше.

Изменения в крови характеризуются появлением в первые часы лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В клиническом течении прободной язвы различают три периода:

1) шока,

2) мнимого благополучия и

3) прогрессирующего перитонита.

Период шока соответствует моменту перфорации язвы, когда через прободное отверстие в брюшную полость изливается желудочно-дуоденальное содержимое, вызывая резкое раздражение нервного аппарата брюшины. Длится этот период 6—7 ч и проявляется типичной клинической картиной. Состояние больного тяжелое, выражение лица страдальческое, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, холодный пот на лице, пульс замедлен, артериальное давление понижено, дыхание частое, поверхностное, со стороны живота — клиника острого перитонита.

С развитием периода мнимого благополучия проходят явления шока, улучшается общее состояние, уменьшаются боли в животе в результате пареза нервных окончаний брюшины и бурные признаки раздражения брюшины. Больной чувствует себя лучше. Эта стадия длится до 8—10 ч. Для диагностики перфорации в этот период важно то, что, несмотря на кажущееся улучшение состояния больного и стертость клиники, остается ряд важных симптомов, указывающих на катастрофу в брюшной полости.

Через 10—12 ч после перфорации развивается бактериальный, гнойный перитонит. Это период прогрессирующего перитонита. Боли при этом становятся разлитыми, появляется вздутие живота, уменьшается напряжение мышц. Развиваются интоксикация, обезвоживание организма, ухудшаются общее состояние и показатели гемодинамики. Клиническая картина становится характерной для разлитого гнойного перитонита любой другой этиологии. Распознаванию прободения в этой стадии помогает тщательно собранный анамнез, указывающий на язвенный симптомокомплекс в прошлом, острое начало заболевания, а также правильная оценка симптомов в различных стадиях течения прободной язвы.

При типичной клинической картине диагноз перфоративной язвы обычно не вызывает затруднений. Ошибки возможны при перфорации безанамнезных язв, при осмотре больных в период мнимого благополучия и при атипичных формах перфорации. Большую помощь в таких случаях оказывает обзорная рентгеноскопия (пневмоперитонеум), фиброгастродуоденоско-пия, пневмогастрография (введение в желудок через тонкий зонд 200—500 мл воздуха с повторным снимком).

Прикрытая перфоративная язва. Встречается в 5—8% случаев. Сущность ее в том, что спустя некоторое время (от 30 мин до 1 ч) после прободения язвы перфоративное отверстие прикрывается соседним органом (сальником, печенью, желчным пузырем и Др.), фибрином или кусочком пищи. В клинической картине такой перфорации различают два периода:

1) фаза перфорации — когда имеется сообщение желудка или двенадцатиперстной кишки с брюшной полостью. Клиника в этот период ничем не отличается от типичной перфорации (острое начало, характерные симптомы);

2) период угасания клинических симптомов, когда прободное отверстие прикрывается и прекращается поступление желудочного содержимого в брюшную полость.

При этом клиническое течение заболевания как бы обрывается: прекращаются острые боли, улучшается общее состояние больного, уменьшается напряжение мышц. Но остается умеренное напряжение мышц, болезненность при пальпации и раздражение брюшины в верхнем отделе живота, реберный тип дыхания, задержка стула и газов, субфебрильная температура, лейкоцитоз в крови, что, с учетом фаз течения прикрытой перфорации, позволяет правильно поставить диагноз. Если при этом прободное отверстие невелико, наступило раннее и прочное прикрытие и в брюшную полость излилось немного желудочного содержимого, может наступить выздоровление с постепенным затиханием клинических симптомов. Однако у большинства больных прикрытие бывает непрочным, прикрывающий орган отслаивается, развиваются перитонит или поддиафрагмальный, подпеченочный абсцессы. Поэтому хирургическая тактика при прикрытой перфорации должна быть такой же, как и при прободении в свободную брюшную полость.

Атипично протекает перфорация язвы при сочетании ее с гастродуоденальным профузным кровотечением, встречающимся в 10—12% случаев всех перфоративных язв.

При этом сочетании двух тяжелейших осложнений распознавание перфорации или кровотечения нередко представляет большие трудности, а для диагностики большое значение имеет, которое из них наступило раньше. Если прободение наступило на фоне кровотечения, когда больной уже обескровлен, симптомы присоединившейся перфорации обычно слабо выражены и на фоне общего тяжелого состояния могут быть не замечены. Клиническая картина перфорации в таких случаях складывается из симптомов тяжелого шока, падения температуры, резкого учащения пульса, мало выраженных болевого синдрома и явлений перитонита.

Атипично может протекать перфоративная язва у пожилых и ослабленных больных, а также при перфорации язв задней стенки желудка, когда содержимое изливается в сальниковую сумку. У таких больных могут отсутствовать некоторые основные симптомы, как острое начало, внезапные резкие боли, «доскообразное» напряжение мышц, бурная картина перитонита и др.

Лечение. Основным методом лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является оперативный. Здесь как ни при одном остром хирургическом заболевании исход зависит от срока, прошедшего с момента перфорации до операции. Так, летальность после операций, произведенных в первые 6 ч от момента прободения язвы, составляет от 2 до 4% или же равна нулю, а с каждым последующим часом увеличивается, достигая 20—40% среди оперированных спустя 12— 24 ч. Поэтому больные с перфоративной язвой подлежат неотложной операции.

В литературе описано более 30 способов хирургического лечения прободной язвы, из которых широкое применение получили простое ушивание перфоративного отверстия, первичная резекция желудка и ушивание или иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией.

Операцию ушивания язвы применяет большинство отечественных хирургов. Она технически проста, доступна хирургу любой квалификации. Язву ушивают одно- или двухрядным серозно-мышечным швом в поперечном направлении к продольной оси желудка с подшиванием сальника на ножке. Применяют также пластические способы закрытия прободной язвы: тампонада сальником на ножке по В. А. Оппелю — П. Н. Поликарпову, серозно-мышечным лоскутом стенки желудка по Л. В. Серебренникову и В. П. Снежкову, дупликатурой стенки желудка (В. А. Корочанский) и др.

Однако различные способы ушивания язвы имеют и ряд недостатков: прорезывание швов, кровотечение из ушитой или другой язвы, неудовлетворительные отдаленные результаты у 50—60% оперированных.

Многие хирурги, особенно в клиниках и крупных больницах, применяют при прободной язве первичную резекцию желудка, позволяющую сочетать лечение больного от перфоративной язвы и основного заболевания — язвенной болезни со значительно лучшими отдаленными результатами.

Зарубежные хирурги, а в последние годы и у нас в стране, применяют паллиативные операции в сочетании с ваготомией (ушивание, иссечение язвы с пилоропластикой или гастроэнтеростомией и др.).

Выбор метода операции при перфоративных гастродуоденальных язвах следует проводить индивидуально, в зависимости от характера язвы, выраженности перитонита, возраста больных и наличия сопутствующих заболеваний.

Операция простого ушивания язвы показана:

1) у больных молодого возраста с коротким язвенным анамнезом,

2) у лиц пожилого возраста и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями,

3) при простых, мягких язвах,

4) при разлитом гнойном перитоните,

5) если хирург плохо владеет техникой резекции желудка или нет условий для ее выполнения (опытные ассистенты, технически оснащенная операционная).

Первичная резекция желудка показана при хронических каллезных язвах с длительным язвенным анамнезом, наличием сочетанных осложнений (профузное кровотечение, пилоро-дуоденальный стеноз, пенетрация, подозрение на малигнизацию язвы), при повторных кровотечениях и прободениях язвы, при условии раннего поступления больных (не позднее 6—7 ч).

В клиниках, где для хирургического лечения язвенной болезни применяют ваготомию, выбор метода операции при перфоративных язвах определяют по следующим показаниям:

1) ушивание прободной язвы — у больных с повышенным операционным риском (пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, разлитой перитонит),

2) ваготомия с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими операциями (пилоро-пластика, гастроэнтеростомия и другие) — при простых, мягких язвах, у больных с коротким язвенным анамнезом,

3) резекция желудка и по показаниям экономная резекция с ваготомней — при хронических каллезных язвах, сочетании перфорации язвы с другими осложнениями.

Кровоточащая язва. Является вторым, а нередко и более опасным, чем перфоративная язва, осложнением язвенной болезни. Летальность при ней остается еще довольно высокой как при консервативном (6—7%), так и при оперативном лечении (12—17%). Среди других осложнений язвенной болезни профузные кровотечения встречаются в 20—30%, преимущественно у больных в возрасте старше 40 лет и чаще у мужчин. Наблюдаются кровотечения у большинства больных с хроническими каллезными язвами, нередко пенетрирующими в соседние органы. Нередки тяжелые кровотечения и из острых язв у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и после длительной кортикостероидной терапии. Кровоточат чаще всего язвы малой кривизны желудка и задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Основной причиной гастродуоденальных кровотечений является прогрессирование деструктивно-воспалительного процесса в язве, а также нарушение свертывающей способности крови и повышение проницаемости капилляров. Источником кровотечения при этом чаще является аррозированная артерия, реже вена или множественные мелкие сосуды дна язвы. В некоторых случаях кровотечение может быть из мелких эрозий слизистой оболочки вокруг язвы. Возникновению кровотечения могут способствовать механическая травма, механические и химические раздражения слизистой оболочки, физические перенапряжения, гипоавитаминоз, тромбоэмболические и нейротрофические процессы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и другие факторы.

Клиническая симптоматология и течение профузных язвенных кровотечений зависит от быстроты, длительности кровотечения и степени кровопотери.

Небольшие кровотечения могут быть незаметными для больного, проявляясь небольшой слабостью, головокружением, дегтеобразным стулом. При более массивных острых кровотечениях наблюдаются признаки остро наступившего внутреннего кровотечения: резкая слабость вплоть до обморочного состояния, головокружение, бледность кожных покровов. Может развиться геморрагический коллапс с потерей или нарушением сознания, появлением резкой бледности кожи с акроцианозом и резкой одышкой.

Кровавая рвота (hematemesis) является главным и наиболее частым симптомом гастродуоденального кровотечения. Она может быть однократной и повторной, чаще цвета кофейной гущи; в некоторых случаях, при очень массивных кровотечениях — рвота алой кровью со сгустками. При кровотечении, возникшем из язвы желудка, кровавая рвота наблюдается часто, при язвах же двенадцатиперстной кишки — значительно реже (забрасывание крови в желудок при зияющем привратнике) .

Дегтеобразный стул (melaena) — постоянный симптом гастродуоденальных кровотечений. В зависимости от интенсивности кровотечения он может появляться через несколько часов или на 2—3-й сутки. При массивном кровотечении уже через несколько часов может наблюдаться жидкий кровянистый стул в результате быстрого продвижения крови по кишечнику.

При значительной кровопотере у больных развивается картина острого малокровия: появляется общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, учащается пульс, снижается артериальное давление. В крови отмечается снижение количества эритроцитов и гемоглобина, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анизоцитоз и пойкилоцитоз, различной степени полихромазия.

С установлением диагноза гастродуоденального кровотечения практически весьма важно определить тяжесть состояния больного, интенсивность кровотечения и величину кровопотери, продолжается кровотечение или остановилось и причину его.

Критериями определения тяжести кровотечения являются: оценка общего состояния больного, частота и характер пульса, уровень артериального давления, количество эритроцитов и гемоглобина, показатели гематокрита и объем циркулирующей крови.

Тяжесть общего состояния больных чаще всего соответствует интенсивности и массивности кровотечения. Исключительно важное значение имеет наблюдение за динамикой пульса, артериального давления и гематологическими данными. В первые часы начавшегося кровотечения может не отмечаться заметного учащения пульса, но падает его наполнение и напряжение. Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина чаще наблюдается через 24—48 ч с момента даже массивного кровотечения. Важными критериями для установления величины кровопотери являются показатели гематокрита, определение удельного веса и объема циркулирующей крови.

Основываясь на оценке этих показателей и общего состояния больного, большинство хирургов (Е. Л. Березов, А. Г. Земляной, А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко и др.) гастро-дуоденальные кровотечения подразделяют на 3 степени:

I степень — легкое кровотечение, с кровопотерей до 20% объема циркулирующей крови (от 500 до 1000 мл). Общее состояние больного удовлетворительное. Наблюдается однократная рвота цвета кофейной гущи, отмечается небольшая бледность кожных покровов, пульс учащен до 100 ударов в 1 мин, артериальное давление не падает ниже 100/60 мм рт. ст.

II степень — кровотечение средней тяжести при кровопотере от 20 до 30% объема циркулирующей крови (от 1000 до 1500 мл). У больных наблюдаются явления геморрагического коллапса, отмечается выраженная бледность кожных покровов, учащенное дыхание, пульс чаще 100 ударов в 1 мин, слабого наполнения, артериальное давление 90—80/50 мм рт. ст.

III степень — тяжелое кровотечение с кровопотерей от 30 до 50% объема циркулирующей крови (от 1500 до 2500 мл). Состояние больного тяжелое, отмечается обескровливание в результате частой и обильной кровавой рвоты, резкая слабость, потеря сознания, одышка, пульс 130—140 ударов в 1 мин, нитевидный, слабого наполнения или не пальпируется, артериальное давление падает ниже 70 мм рт. ст., резкое падение уровня гемоглобина и количества эритроцитов.

Распознать причины желудочно-кишечных кровотечений, особенно в разгар кровотечения, нередко бывает трудно. Это связано с тем, что профузные желудочно-кишечные кровотечения могут наблюдаться примерно при 70 заболеваниях и патологических состояниях. При этом, по данным большинства хирургов, кровотечения язвенной этиологии составляют 80— 60%, а неязвенные — 20—40%.

Основными причинами неязвенных кровотечений могут быть:

1. Болезни пищевода: злокачественные и доброкачественные опухоли (рак, саркома, лейомиомы, фибромы и нейро-фибромы, липомы, гемангиомы), язвенный озофагит, дивертикулы, околопищеводные грыжи, специфические и неспецифические воспалительные заболевания, инородные тела.

2. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки: эрозивный гастрит, рак, саркома, доброкачественные опухоли — полипоз, лейомиомы, липомы, фибромы, нейрофибромы; сифилис, туберкулез, лимфогранулематоз, аневризмы сосудов желудка, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Болезни печени и желчных путей, селезенки и воротной вены: циррозы и портальная гипертензия, желчнокаменная болезнь, опухоли и травмы печени (гемобилия).

4. Болезни крови: Верльгофа, Шенлейна — Геноха, гемофилия, гемолитическая и Бирмеровская анемии, полицитемия, лейкозы и другие заболевания.

5. Болезни сердца и сосудов: атеросклероз и гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, разрывы аневризм аорты в просвет пищевода или желудка.

При этом наиболее частой причиной неязвенных кровотечений являются эрозивный гастрит, рак желудка и портальная гипертензия. Все другие кровотечения встречаются сравнительно редко и для экстренной диагностики большого практического значения не имеют.

Для дифференциальной диагностики большое значение имеет внимательно собранный анамнез об основном заболевании, характере и динамике развития осложнения, тщательное объективное исследование больного (окраска кожных покровов и слизистых оболочек, состояние десен, печени, селезенки, наличие асцита, расширение подкожных вен живота и т. д.), изучение картины красной и белой крови, количества тромбоцитов, показателей свертывающей и противосвертывающей системы крови, а при необходимости проведения специальных методов исследования — рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки, фиброгастродуоденоскопии, ангиографии и др. Такое обследование в большинстве случаев позволяет установить причину кровотечения либо отдифференцировать язвенное кровотечение от кровотечений другой этиологии, что имеет важное значение для выбора лечебной тактики, так как при первом нередко возникает необходимость в экстренной операции, в то время как при других она совсем не показана (болезни крови) или ее лучше производить после остановки кровотечения (рак и другие заболевания).

Для кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев характерно наличие типичного язвенного анамнеза или «желудочных» жалоб, обострение болей и усиление диспептических расстройств за несколько дней до кровотечения и исчезновение их у большинства больных с началом кровотечения (симптом Бергмана). Хотя нередки случаи, когда предшествующие кровотечению желудочные жалобы могут быть мало выраженными или вовсе отсутствовать.

При язвенных кровотечениях чаще, чем при других заболеваниях, наблюдаются массивные кровотечения с непосредственной угрозой смертельного исхода. У большинства больных отмечается в той или иной степени выраженная болезненность в эпигастральной области. В крови наблюдаются выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения, моноцитопения, повышенная СОЭ.

Среди неязвенных кровотечений эрозивный гастрит занимает первое место (30—40%). Причиной кровотечений при нем являются образование множественных мелких эрозий слизистой оболочки с повреждением сосудов ее, а также нарушение свертывающей системы крови и проницаемости капилляров. Интенсивность кровотечений при эрозивных гастритах бывает различной, но тяжелые кровотечения наблюдаются редко. Для диагностики их важны гематологические исследования, выявляющие признаки гипокоагуляции, повышение фибринолитиче-ской активности крови, уменьшение фибринстабилизирующего фактора, уровня фибриногена и тромбоцитов, снижение толерантности плазмы к гепарину, а также гастроскопия на высоте кровотечения.

Рак желудка среди других причин неязвенных кровотечений составляет примерно 10—12%. Острые желудочные кровотечения при этом возникают чаще в поздних стадиях болезни, при распаде опухоли. Источником кровотечения в таких случаях являются множественные мелкие сосуды, и оно редко носит профузный характер, как при язве желудка. У больных часто наблюдаются скрытые кровотечения. Реже встречаются бурные кровотечения в ранней стадии заболевания, когда разрушается крупный сосуд. Кроме того, наблюдается ряд общих и местных симптомов рак» желудка, как прогрессирующее истощение, потеря аппетита, пальпируемая опухоль. Подтверждается диагноз при рентгеноскопии и фиброгастроскопии е прицельной биопсией.

Кровотечения при раке пищевода также наблюдаются в поздние периоды развития болезни, когда диагноз уже не вызывает сомнений (дисфагия, исхудание, боли по ходу пищевода).

Трудна клиническая диагностика причин кровотечений при доброкачественных эпителиальных (полипоз) и неэпителиальных (лейомиомы, липомы, нейрофибромы) опухолях, так как Протекают они часто бессимптомно. Кровотечения при них чаще бывают умеренными, но могут быть и профузными. Диагноз обычно ставят при рентгеноскопии или эндоскопии.

Профузные кровотечения могут наблюдаться при изъязвлении дивертикулов пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки ИЛИ при образовании в них язв, когда к этому месту подходят крупные артериальные или венозные сосуды. Дивертикулы часто протекают бессимптомно. Однако развитие в них воспаления или изъязвления сопровождается появлением загрудинных болей, отрыжки разложившейся пищей, иногда рвотой, снижением аппетита (при дивертикулах пищевода), стертой или выраженной клиникой язвенной болезни (при дивертикулах желудка и двенадцатиперстной кишки). На основании этих симптомов, а также рентгеноскопии обычно и ставят диагноз дивертикулита как источника кровотечения.

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы кровотечения чаще бывают скрытыми, но могут быть и профузными. Причина кровотечений — образование эрозий или изъязвлений слизистой оболочки желудка и развитие язвенного эзофагита. В отличие от других заболеваний кровотечения при диафраг-мальной грыже сопровождаются резкой болью в подложечной области. Диагноз ставят на основании предшествующих жалоб (боли за грудиной и в эпигастрии, нередко с иррадиацией в область сердца, изжога после еды, отрыжка, срыгивания, рефлекторная стенокардия) и рентгенологического обследования.

Кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии занимают 2—3-е место после язвенных гастродуоденальных кровотечений и составляют 20— 50% неязвенных кровотечений. Причиной кровотечений является нарушение кровообращения в печени или препятствие току крови в системе воротной вены, что ведет к повышению портального давления, замедлению кровотока и расширению вен пищевода и кардии с последующим изъязвлением слизистой оболочки, истончением и изъязвлением стенки вен под воздействием забрасываемого в пищевод желудочного сока. При портальной гипертензии часто наблюдаются тяжелые кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и меленой. В отличие от язвенных кровотечений у больных отмечается ухудшение общего состояния (плохое самочувствие, общая гипотония, атония желудочно-кишечного тракта, задержка стула) и не наблюдается болей в эпигастрии перед началом кровотечения. Общее состояние больных чаще всего бывает тяжелым в результате нарушения функции печени. Диагностика кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка не трудна при выраженной клинике портальной гипертензии и может быть трудной при отсутствии ее и атрофическом циррозе. У большинства больных выявляются продолжительность болезни, увеличение печени и селезенки, расширение вен передней брюшной стенки, истощение, желтуха, геморрой. В крови отмечаются лейкопения, тромбоцитопения, удлинение времени кровотечения, замедление ретракции сгустка крови. Выявлению источника кровотечения помогают рентгеноскопия и эзофаго-гастроскопия.

Язвенные кровотечения следует дифференцировать с кровотечениями из печени и желчных путей в кишечник (гемобилия) при травмах, абсцессах и опухолях печени, когда могут образоваться сосудисто-билиарные свищи, при желчнокаменной болезни (пролежни от камня, изъязвление желчного пузыря или протоков), .аневризмах печеночной артерии и других заболеваниях. Кровотечения могут быть обильными, сопровождаться меленой и реже кровавой рвотой. Характерными для гемобилии являются: приступообразные боли в правом подреберье, умеренная желтуха, обнаружение в кале сгустков крови в виде карандаша. Правильной диагностике помогает фибро-гастродуоденоскопия, при которой выявляются поступление крови в двенадцатиперстную кишку из общего желчного протока либо кровяной сгусток в Фатеровом соске.

Острые желудочно-кишечные кровотечения нередко встречаются при атеросклерозе и гипертонической болезни. Чаще они наблюдаются у лиц пожилого возраста. У них отсутствуют желудочные жалобы. Кровотечения могут быть обильными и начинаются внезапно. Диагностика причины кровотечения обычно нетрудна, но следует проводить рентгеноскопию желудка для исключения язвенной болезни.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть также следствием некоторых болезней крови (Верльгофа, Шенлейна — Геноха, гемофилия, авитаминоз) и кроветворного аппарата (лейкозы).

Основными причинами кровоточивости при них служат:

1) нарушение сосудистой проницаемости,

2) количественная и качественная недостаточность тромбоцитов и

3) изменение свертывающей и противосвёртывающей способности крови.

Все они характеризуются генерализованной кровоточивостью — из десен, носа, в подкожную клетчатку. Могут наблюдаться и кровотечения из мелких сосудов слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, которые могут быть приняты за язвенные. Однако болезни крови имеют достаточно четкую клиническую картину с длительным течением заболевания. Проведение специальных лабораторных исследований крови и костного мозга с учетом клиники позволяет правильно поставить диагноз и наметить план лечения.

Большое значение для диагностики острых гастродуоде-нальных кровотечений имеет рентгенологическое исследование. Оно позволяет в большинстве случаев выявить нишу, определить ее локализацию или диагностировать другие заболевания. В последние годы для дифференциальной диагностики широкое применение получила фиброгастродуоденоскопия, которая на высоте кровотечения позволяет установить не только причину кровотечения, но и динамику его (остановилось оно или продолжается). Особенно она ценна при поверхностных кровоточащих язвах и для диагностики таких заболеваний, как эрозивный гастрит, синдром Маллори — Вейса и др.

Для обнаружения источника кровотечения в последнее время начинают применять селективную ангиографию, особенно в тех случаях, когда он не выявляется другими методами исследования.

Лечение. Все больные с гастродуоденальными кровотечениями подлежат срочной госпитализации в хирургические стационары. Серьезной тактической ошибкой следует считать госпитализацию таких больных в терапевтические отделения, а также обследование их для выяснения причины кровотечения в амбулаторных условиях. По установлении диагноза желудочно-кишечного кровотечения больным предписывают строгий постельный режим. На высоте кровотечения показан голод, а после остановки его и при легких кровотечениях назначают диету Мейленграхта. Всем больным независимо от причины кровотечения пров.одят гемостатическую терапию, в комплекс которой включают: внутривенное переливание крови в зависимости от величины кровопотери (гемастатические дозы по 100—150 мл либо капельно от 200 до 600 мл), плазму и белковые препараты, эпсилонаминокапроновую кислоту, фибриноген, желатиноль, 10% раствор хлористого кальция по 10 мл, подкожно— 0,1% раствор атропина по 1 мл для снижения желудочной секреции, внутримышечно—1% раствор викасола по 3—5 мл.

В последние годы для остановки кровотечения в ряде клиник успешно используют местную желудочную гипотермию, избирательное введение лекарственных веществ (адреналин, вазопрессин) в сосуды желудка при селективной ангиографии.

Применяют также электрокоагуляцию кровоточащих сосудов в язве через фиброгастродуоденоскоп.

В дальнейшем, в зависимости от причины и тяжести кровотечения, проводят дифференцированную терапию. В лечении кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки среди хирургов существует 4 направления.

1. Активная хирургическая тактика'—операция на высоте кровотечения.

2. Выжидательная тактика — остановка кровотечения консервативной терапией и операция по показаниям в холодном периоде (через 1,5—2 недели); срочная операция — при неэффективности консервативного лечения.

3. Активная и консервативная тактика по определенным показаниям.

4. Консервативная тактика — остановка кровотечения консервативными мероприятиями.

Данные большинства хирургов свидетельствуют о том, что при кровоточащей язве тактика должна быть активной. В пользу ее свидетельствуют высокие показатели летальности (20— 25%) у больных с повторными кровотечениями при выжидательной тактике, а также то, что после консервативной терапии у 60—70% больных наблюдаются повторные кровотечения, тяжесть которых трудно предугадать.

Хирургическая тактика при кровоточащей язве должна быть основана на рациональном сочетании консервативной терапии и оперативного лечения, в зависимости от тяжести кровотечения, характера язвы, возраста и общего состояния больного.

Показаниями к срочной операции являются:

1) кровотечения тяжелой степени независимо от характера язвы;

2) кровотечения средней тяжести в сочетании с другими осложнениями язвенной болезни (пилородуоденальный стеноз, каллезные, пе-нетрирующие язвы);

3) неостанавливающиеся кровотечения I и II степени под влиянием консервативной терапии в течение 6—8 ч;

4) повторные кровотечения.

У больных с повышенным операционным риском (пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания) лечение следует начинать с консервативных мероприятий. Операция показана у них при безуспешности гемостатической терапии.

Консервативное лечение показано при быстро останавливающихся кровотечениях легкой и средней тяжести. В дальнейшем у больных с абсолютными или относительными показаниями к хирургическому лечению в связи с характером патологического процесса (большие каллезные язвы желудка, стеноз, пенетрация, подозрение на малигнизацию) операция показана через 12—14 дней после восполнения кровопотери и коррекции белкового и электролитного обменов.

Методом выбора при оперативном лечении кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки должна быть резекция желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера — Финстерера или Бильрот-I, особенно у больных, предрасположенных к демпинг-синдрому. При низко расположенных пене-трирующих язвах двенадцатиперстной кишки допустима резекция желудка на выключение язвы, но с обязательным обшиванием дна язвы или прошиванием сосудов в язве на открытой культе кишки.

У тяжелых, обескровленных больных, у пожилых и стариков с тяжелыми сопутствующими заболеваниями для остановки кровотечения можно применять паллиативные операции (иссечение язвы, прошивание сосудов в язве) в сочетании с ваготомией или без нее, дающие меньшую летальность.

Операции при кровоточащей язве должны производить опытные хирурги под прикрытием переливания больших доз крови для восполнения кровопотери и устранения гипоксии.

Малианизация яэв желудка. По данным большинства отечественных и зарубежных хирургов, частота превращения язвы в рак в среднем составляет 12—17%. Раковому превращению подвергаются почти исключительно язвы желудка, притом чаще язвы пилороантрального и субкардиального отделов, язвы большой и малой кривизны. Язвы же двенадцатиперстной кишки малигнизируются весьма редко и в литературе описаны лишь как единичные наблюдения. Установлено, что развитие рака из язвы чаще наблюдается у больных старше 5&—60 лет с хроническими каллезными язв.ами. Частота малигнизации зависит и от величины язвы. А. В. Мельников считал, что длительно существующие каллезные язвы желудка более 2,5 см в диаметре должны насторожить врача, так .как имеется потенциальная возможность малигнизации.

С. С. Юдин, говоря о влиянии возраста и характера язвы на частоту малигнизации, писал: «Чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной, ... тем больше опасность возникновения рака из язвы...».

Характерных ранних клинических симптомов превращения язвы в рак, к сожалению, не существует. Однако у многих больных можно отметить некоторые изменения в клинике н течении заболевания. Изменяется характер болей. Они становятся постоянными, менее острыми, чем при язве, теряется их связь с приемом пищи. Ухудшается общее состояние больных: появляется слабость, быстрая утомляемость, похудание, анемия, снижается аппетит. Изменяется характер желудочной секреции в сторону снижения кислотности, вплоть до ахилии. Отмечаются длительные скрытые кровотечения. Снижается и эффективность терапевтического лечения.

Для диагностики ракового превращения язвы определенное значение имеют лабораторные исследования. В крови отмечаются повышенная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. При цитологическом исследовании промывных, вод желудка, у большинства больных (до 80%) удается обнаружить раковые клетки.

Важным для диагностики является рентгенологическое исследование желудка, хотя и не всегда позволяющее установить превращение язвы в рак. Из- рентгенштопических. признаков имеют значение стойкость и величина ниши,, которая при ка> лигнизации не только длительно не заживает, но может и увеличиваться, несмотря на терапевтическое лечение;. Отмечается неровность контуров язвы, плотный и широкий воспалительный вал с ригидностью стенки желудка и перестройка слизистой оболочки вокруг язвы.

Большую диагностическую ценность представляет фибро-гастроскопия с прицельной биопсией подозрительных участков язвы, позволяющая почти у всех больных поставить, правильный диагноз либо высказать обоснованное подозрение на ма-лигнизацию.

Тем не менее, в ряде случаев распознать раковое превращение язвы, особенно в ранних стадиях, трудно, поэтому необходим учет всех клинических данных: локализация и, размеры язвы, длительность заболевания, возраст больного и те изменения, которые произошли в клиническом течении болезни. Хирургическая тактика при больших каллезных язвах должна быть более активной. Срочная операция показана не только при точно установленном диагнозе, но и при обоснованном подозрении на малигнизацию. Методом выбора должна быть субтотальная резекция желудка при язвах- нижней и средней трети желудка и гастрэктомия или проксимальная: резекция — при высоких малигнизированных язвах,

Пенетрирующая язва. Частым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является пенетри-рующая, или проникающая, язва. Механизм образования ее состоит в том, что хроническая каллезная язва, с развитием в ней воспалительно-некротического процесса, постепенно углубляясь и интимно спаиваясь с прилегающим соседним органом, разрушает стенку желудка или двенадцатиперстной кишки в области дна язвы и проникает в соседний орган.

 Различают 3 стадии пенетрации:

1) хронической каллезной язвы или внутристеночной пенетрации — стадия проникновения язвы через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки;

2) препенетрации, когда язва разрушает все слои стенки, желудка или двенадцатиперстной кишки и образуются плотные сращения с соседним органом и

3) пенетрации, при которой язва проникает в соседний орган, образуя в нем кратер различной глубины.

Язвы желудка чаще всего пенетрируют в малый сальник, поджелудочную железу, в печень, поперечноободочную кишку или ее брыжейку, реже в селезенку и диафрагму. При язвах двенадцатиперстной кишки пенетрация чаще бывает в головку поджелудочной железы, гепатодуоденальную связку, желчный пузырь. Пенетрация язв часто сопровождается развитием воспалительного процесса в окружающих тканях с образованием воспалительных инфильтратов, деформаций желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко ведущих к нарушению эвакуаторной функции желудка. При пенетрации язв в полые органы (желчный пузырь, общий желчный проток, поперечно-ободочная кишка) могут образоваться свищи между желудком, двенадцатиперстной кишкой и этими органами.

Все это придает клинической картине пенетрирующей язвы своеобразный характер с атипичным течением болезни. Изменяется характер болей. Они становятся постоянными,1 более упорными, мало зависят от приема пищи, не имеют суточной цикличности и с трудом или вовсе не поддаются терапевтическому лечению. Характерным признаком является иррадиация болей в спину, в грудь, плечо или они носят опоясывающий характер. Рвота при пенетрирующей язве часто не приносит облегчения, как при неосложненной язве. Нередко отмечаются субфебрилитет, в крови — умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ.

Диагностика пенетрирующей язвы основывается на клинических данных и подтверждается рентгенологическим исследованием, при котором выявляют ряд характерных признаков: глубокая ниша, ниша «на отлете», двухслойная или трехслойная ниша.

Своеобразно и течение таких осложненных язв. Пенетрирующая язва в свою очередь часто осложняется профузным кровотечением в результате аррозии крупных сосудов поджелудочной железы или малого сальника; перфорацией язвы; воспалением соседних органов, в которые язва пенетрирует, например панкреатитом; нарушением эвакуаторной функции желудка вследствие деформации желудка и двенадцатиперстной кишки и др.

Лечение пенетрирующих язв в связи с тяжестью течения и безуспешностью консервативной терапии должно быть оперативным, а методом выбора — резекция желудка, которая в ряде случаев представляет технические трудности, обусловленные перипроцессом, необходимостью разделения органов в месте пенетрации язвы, а также сложностью ушивания культи двенадцатиперстной кишки при низко расположенных язвах.

Пилородуоденальный стеноз. По отношению к другим осложнениям язвенной болезни Пилородуоденальный стеноз составляет до 30%. Он развивается в результате рубцевания язвы, воспалительной инфильтрации или разрастания фиброзной соединительной ткани привратника и двенадцатиперстной кишки в области каллезной язвы. При этом стенозы чисто руб-цовые, на почве полностью зарубцевавшейся язвы, встречаются сравнительно редко (13—15%), они чаще обусловлены стенозирующей каллезной или пенетрирующей язвой.

С развитием стеноза меняется и клиника язвенной болезни. Типичный язвенный симптомокомплекс при этом затушевывается, уступая место симптомам, связанным с нарушением моторноэвакуаторной функции желудка. Наиболее частыми из них являются: чувство тяжести и распирания в эпигастрии после приема пищи, усиленная перистальтика желудка, отрыжка, тошнота, рвота, часто пищей, съеденной накануне. Нередко для облегчения состояния больные искусственно вызывают рвоту.

При рубцовом стенозе наблюдаются тупые боли в верхнем отделе живота, достигающие своего максимума к концу дня в результате переполнения желудка. Кислые отрыжки, обычные при неосложненной язве, сменяются горькими или тухлыми. Тошнота и рвота появляются не на высоте болевого приступа, а через несколько часов после еды или к концу дня. При стенозирующих язвах, наряду с новыми жалобами, остается прежний язвенный симптомокомплекс (острые боли).

При осмотре больных отмечается исхудание, сухость кожи и снижение тургора ее. Определяется вздутие в верхнем отделе живота за счет расширенного желудка, видимая перистальтика его и шум плеска в желудке натощак.

Классической триадой симптомов пилородуоденального стеноза являются:

1) рвота пищей, съеденной накануне,

2) видимая перистальтика желудка и 3) шум плеска в желудке натощак.

Однако встречаются эти симптомы не всегда и частота их зависит от стадии развития заболевания.

В зависимости от степени сужения выхода из желудка, общего состояния больного, выраженности нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка стенозы принято подразделять на III стадии: компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные.

Компенсированный стеноз характеризуется небольшой степенью сужения, умеренной гипотонией или повышением тонуса желудка, незначительным увеличением объема его. Общее состояние заметно не страдает. Отмечаются чувство тяжести и полноты в эпигастрии после еды, кислая отрыжка и рвота с примесью пищи. Эвакуация бариевой взвеси при рентгеноскопии не нарушена или замедлена незначительно.

При субкомпенсированном стенозе отмечается более значительное сужение. В мышечной оболочке желудка, наряду с гипертрофией имеются явления умеренного склероза. Клинические симптомы более выражены: сильные боли и чувство тяжести в эпигастрии, наблюдается горькая или тухлая отрыжка, учащается рвота пищей, отмечается видимая перистальтика желудка и шум плеска. Тонус желудка понижен, увеличена емкость его, перистальтика вялая или напряженная. Эвакуация бариевой взвеси замедляется до 6—12 ч, ухудшается общее состояние больных: отмечаются общая слабость, похудание.

При декомпенсированном стенозе степень сужения и нарушения моторно-эвакуаторной функции еще более выражена. Желудок расширен, мышечная оболочка его склерозируется и атрофируется. Отмечается постоянная тухлая отрыжка, частая рвота застоявшейся пищей, жажда, сухость кожи. Развивается резкая слабость, исхудание вплоть до кахексии. В желудке постоянно определяется шум плеска. При рентгеноскопии определяется резко увеличенный и опущенный желудок, тонус его понижен, перистальтика вялая. Барий в желудке задерживается до 12—24. ч и даже на несколько суток.

Диагностика стеноза основывается на анамнестических и клинических данных, а также характерных рентгенологических симптомах: увеличение и опущение желудка, форма в виде «чаши», нарушение моторно-эквакуаторной функции, которая не улучшается после паранефральной блокады и атропинизации в течение 3 дней. Дифференцировать язвенный пилородуоденальный стеноз приходится в основном со стено-зирующим раком пилорического отдела желудка, для которого характерны отсутствие язвенного анамнеза, низкая кислотность желудочного сока, пальпируемая опухоль, а также определенные рентгенологические и эндоскопические данные.

Течение язвенного пилородуоденального стеноза обычно прогрессирующее. Консервативное лечение его в виде промываний желудка и других противовоспалительных средств может дать только временный эффект, чаще при стенозирующих язвах, когда уменьшается воспалительный процесс в области язвы и улучшается проходимость пищи. При органическом же стенозе независимо от стадии его, тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка и нарушения эвакуации больным показано оперативное лечение — резекция желудка. У больных пожилого возраста с резким истощением, если резекция для них непереносима, допустима гастроэнтеростомия. Всем больным необходима тщательная подготовка к операции: промывание желудка, внутривенные переливания крови, плазмы, белковых препаратов, растворов глюкозы с витаминами и электролитов. Такое же лечение проводят и в послеоперационном периоде.

Пилородуоденальный стеноз, особенно в декомпенсирован-ной стадии, может осложняться гипохлоремией (хлорепения, желудочная тетания, хлоропривная азотемия, (хлоропенический или хлорогидропенический синдром) в связи с потерей большого количества электролитов, жидкости и белка с рвотными массами.

Развивается алкалоз, азотемия, гипопротеинемия. Сложные биохимические нарушения в организме приводят к расстройствам кровообращения, выделительной функции почек, ЦНС, нарушениям белкового обмена.

Клинически гипохлоремия проявляется многообразием симптомов, в зависимости от тяжести течения ее. Тяжелая форма может протекать молниеносно, по типу азотемической уремии, и быстро приводить к коматозному состоянию. Сопровождается она тоническими судорогами мышц конечностей, лица и туловища, психическими нарушениями. При гипохлоремии средней тяжести наблюдаются повышение нервно-мышечной возбудимости в виде тонических судорог различных мышечных групп, расстройство сознания, обезвоживание организма, уменьшение суточного диуреза. Легкая форма (стертая, малая или латентная тетания) характеризуется появлением общей слабости, сонливости, апатии, чередующейся с повышенной нервной возбудимостью, парестезией и болями в мышцах рук и ног.

В крови у большинства больных отмечаются снижение уровня хлоридов, азотемия, нарушение кислотно-щелочного состояния (КЩС) в сторону алкалоза, в моче — гематурия, альбуминурия, цилиндрурия, гипохлорурия.

Больные с гипохлоремией нуждаются в экстренной интенсивной терапии, направленной на коррекцию электролитного, белкового и водного обменов. Внутривенно в сутки вводят до 100—150 мл 10% раствора хлористого натрия, 300—500 мл 1 — 3% хлористого калия, до 3 л физиологического раствора, плазму, белковые препараты. Назначают сердечные средства, бромиды, хлористый аммоний до 2—3 г в сутки. Проводят аспирацию желудочного содержимого. Не следует промывать желудок, назначать сернокислую магнезию, инсулин, повышающих алкалоз.

Оперативное вмешательство у таких больных проводят после ликвидации явлений гипохлоремии. Но, если консервативная терапия оказывается безэффективной, показана срочная резекция желудка с последующей интенсивной терапией для нормализации обменных нарушений.

Хирургическое лечение язвенной болезни. В настоящее время между хирургами и терапевтами достигнуто почти полное единодушие в вопросе о показаниях к хирургическому методу лечения язвенной болезни. Как терапевты, так и хирурги считают, что большинство больных с неосложненной язвенной болезнью подлежит консервативной терапии. Хирургическое же лечение показано при безуспешности консервативного лечения и развитии тяжелых осложнений язвенной болезни.

Большинство хирургов при выборе метода лечения придерживаются классификации показаний к операции, предложенной Е. Л. Березовым в 1934 г., который разделил их на 3 группы: абсолютные, условно-абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям он относил:

1) перфоративные язвы и, состояния, близкие к перфорации (прикрытые перфорации и преперфорации);

2) обоснованное подозрение на переход язвы в рак;

3) стенозы привратника и двенадцатиперстной кишки и деформации желудка с нарушением эвакуации (Шмиденовские деформации).

К условно-абсолютным:

1) профузные желудочно-кишечные кровотечения язвенного происхождения;

2) пенетрирующие и большие каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

К относительным показаниям — безуспешность консервативной терапии у больных, страдающих неосложненной язвенной болезнью не менее 2—3 лет, неоднократно лечившихся в терапевтических стационарах и в санаторно-курортных условиях.

В последние годы, оставив в основе эту классификацию, ряд хирургов, в том числе и из клиники Е. Л. Березова (В. И. Кукош и соавторы), показания к операции при язвенной болезни несколько пересмотрели в сторону детализации их и дифференцированного подхода, в зависимости от локализации язвы, возраста, пола больных и характера желудочной секреции.

К абсолютным показаниям относят:

1) перфоративные язвы,

2) тяжелые профузные кровотечения,

3) подозрение на превращение язвы в рак,

4) пилородуоденальный стеноз и деформации желудка с нарушением моторно-эвакуаторной функции всех степеней,

5) некоторые болезни оперированного желудка, как пептическая язва гастроэнтероанастомоза, желудочно-ободочнокишечные свищи, «порочный круг» после гастроэнтеростомии.

К условно абсолютным показаниям следует относить:

1) пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,

2) большие хронические каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,

3)умеренные повторяющиеся желудочно-кишечные кровотечения, останавливающиеся под влиянием консервативной терапии,

4) незажившие и рецидивные язвы после паллиативных операций (ушивания прободной язвы, гастроэнтеростомии и других операций).

Относительным показанием к операции является безуспешность консервативного лечения хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом длительность заболевания и срок испытательного лечения многие хирурги определяют в 2—3 года. В последние годы некоторые авторы считают, что, если у больного настойчиво и правильно проведенный курс противоязвенной терапии оказывается неэффективным, следует рекомендовать оперативное вмешательство.

Вопрос об операции по абсолютным показаниям ни у кого не вызывает сомнений. Ее производят при тяжелых и опасных для жизни осложнениях язвенной болезни. Терапевтическое лечение в этой группе больных безэффективно.

Больные второй группы, с условно абсолютными показаниями к оперативному лечению, имеют также выраженные патоморфологические и функциональные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке и очень трудно или совсем не поддаются консервативной терапии. Однако в ряде случаев они нуждаются в динамическом наблюдении или пробном противоязвенном курсе лечения, как например, при каллезных язвах либо при незаживших и рецидивных язвах после паллиативных хирургических вмешательств. При отсутствии эффекта от такого лечения или рецидиве язвы показания к операции и у этих больных становятся абсолютными.

При решении вопроса об операции по относительным показаниям необходим строгий индивидуальный подход с учетом возраста и пола больных, длительности заболевания, локализации язвы, эффективности и настойчивости консервативной терапии.

В юношеском и молодом возрасте лечение неосложненной язвы должно быть, как правило, консервативным, учитывая высокие регенераторные способности организма и возможность заживления язвы. При осложненной же язве показания к операции и в этом возрасте безусловны, так как ограничение показаний и затягивание сроков операции приводит к тяжелым функциональным расстройствам.

У больных пожилого возраста при неосложненной язвенной болезни показания к операции также можно ограничивать в связи с повышенным операционным риском, но учитывать характер клинического течения заболевания и локализацию язвы. У них чаще наблюдаются язвы желудочной локализации, трудно поддающиеся консервативному лечению и представляющие большую опасность малигнизации.

Поэтому при неосложненной дуоденальной язве у большинства больных показано терапевтическое лечение, а при язве желудка сроки оперативного лечения следует сокращать и чаще ставить показания к операции.

При обосновании показаний к хирургическому лечению у женщин необходимо учитывать особенности течения болезни, а также то, что отдаленные результаты после резекции желудка у них хуже, чем у мужчин. В молодом возрасте при благоприятном течении болезни показания к операции надо ограничивать, а в период менопаузы, когда язвенная болезнь начинает приобретать более тяжелое течение с частыми обострениями и развитием осложнений, рекомендовать оперативное вмешательство.

Особенности клинического течения язвенной болезни в зависимости от локализации язвы обусловливают и различный подход к выбору метода лечения у больных с дуоденальной и желудочной язвой. Известно, что язвы двенадцатиперстной кишки отличаются от язв желудка большей склонностью к заживлению, крайне редкой малигнизацией, развитием у многих больных выраженных нейро-вегетативных расстройств. Оперативное вмешательство у последних часто не приносит полного излечения в результате развития постгастрорезекционных синдромов. Показания к операции у таких больных следует строго ограничивать и более настойчиво проводить консервативную терапию.

Плохо поддаются терапевтическому лечению язвы двенадцатиперстной кишки с высокой кислотностью желудочного сока, язвы с осложненным течением в прошлом (перфорация, кровотечения). Из-за упорства клинического течения, частых обострений болезни и рецидивов язв показания к оперативному лечению у таких больных следует расширять.

Язвы желудочной локализации у большинства больных не поддаются консервативной терапии, у них часты рецидивы язв и различные осложнения (75—80%), особенно у больных пожилого возраста.

С. С. Юдин по поводу хирургической тактики при желудочных язвах писал: «При язвах желудочных сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и чем ниже кислотность».

В настоящее время многие хирурги считают, что язвы желудочной локализации являются почти исключительной компетенцией хирургов (В. С. Маят с соавторами и др.). Оперативное вмешательство показано:

1) при хронической язве желудка, длительно не заживающей после настойчивого терапевтического лечения (6—8 недель),

2) у больных пожилого возраста с пониженной кислотностью желудочного сока и

3) у больных с хронической язвой антрального отдела желудка, наиболее склонной к малигнизации.

Следовательно, при неосложненной язве желудка и двенадцатиперстной кишки ведущими в выборе метода лечения являются выраженность местных патологоанатомических и функциональных изменений, характер клинического течения и тщательная оценка предшествовавшего консервативного лечения.

Методы хирургического лечения. Применявшиеся на протяжении почти столетия такие паллиативные операции, как иссечение и выжигание язвы термокаутером, пилоропластика, выключение привратника по Eiselsberg, операция Богораза (холецистогастростомия), ваготомия и др., оказались неэффективными и как самостоятельные операции всеми хирургами оставлены. Длительное время господствующей операцией при язвенной болезни являлась гастроэнтеростомия, однако вскоре выяснилось, что и эта операция не гарантирует заживления язвы, а в последующем часто приводит к еще более тяжелым осложнениям, чем имевшаяся до операций язва.

С 30-х гг. XX ст. ведущей операцией становится резекция желудка, которая явилась крупным шагом вперед в хирургии язвенной болезни. Преимущество ее в том, что она физиологически более обоснована. При ней удаляются рефлексогенные зоны желудка, где чаще всего и образуются язвы, антральный отдел, вырабатывающий гастрин, стойко снижается кислотность желудочного сока. В большинстве случаев она приводит к излечению язвенной болезни и дает значительно лучшие отдаленные результаты, чем другие операции. Однако многолетним изучением отдаленных результатов выявлено, что и резекция желудка не удовлетворяет требований радикальной операции. Избавляя от язвы, у некоторых оперированных она вызывает ряд расстройств, являющихся причиной развития различных патологических синдромов. Поэтому в последние десятилетия вопросы хирургического лечения язвенной болезни широко обсуждаются в печати, пересматриваются результаты различных оперативных вмешательств, разрабатываются новые методы операций и показания к ним.

В настоящее время при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяют в основном следующие операции:

1) резекцию желудка,

2) гастроэнтеростомию,

3) ваготомию с дренирующими операциями,

4) ваготомию с резекцией желудка.

В резекцию желудка включаются два этапа: иссечение части желудка и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта. Различают резекции:

1) дистальные (иссечение нижнего отдела желудка) и

2) проксимальные (верхнего отдела желудка); по размерам удаляемой части желудка:

1) экономные С/з, '/2),

2) обширные (2/з, 3А),

3) субтотальные,

4) тотально-субтотальные и

5) тотальные (гастрэктомия);

в зависимости от метода восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта:

1) резекции желудка с гаст-родуоденальным и

2) резекции с гастроеюнальным анастомозом.

 Резекцию желудка чаще выполняют по способу Бильрот-П в различных модификациях. Классический способ Бильрот-П, при котором ушивают культи двенадцатиперстной кишки и желудка и накладывают позадиободочный анастомоз между задней стенкой желудка и петлей тощей кишки на короткой петле, никто уже не применяет. Применяют в основном способы:

1) Бильрот-П в модификации Гофмейстера — Финстерера, заключающийся в том, что культю желудка частично ушивают от малой кривизны, на оставшуюся культю накладывают позадиободочный анастомоз с тощей кишкой на короткой петле и тощую кишку подшивают к малой кривизне желудка, что предотвращает забрасывание пищи в приводящую петлю.

2) Способ Райхель — Полна, при котором анастомоз с то щей кишкой накладывают по всей ширине резецированной части желудка позади поперечноободочнон кишки с Брауновским соустьем.

3) Способ Бальфура — наложение такого же желудочно-кишечного анастомоза с Брауновским соустьем впереди попе-речноободочной кишки.

4) Способ Ру — вариант резекции с V-образным анастомозом и проведением петли тощей кишки позади ободочной кишки.

Описан и ряд других модификаций резекции желудка по способу Бильрот-П (Eiselsberg, Kjonlein, Moynihan, А. В. Мельников, В. А. Малхасян, И. А. Агеенко и др.), основанных на различных комбинациях конструктивных особенностей наложения желудочно-кишечного соустья. Наибольшее признание при язвенной болезни получила резекция желудка по способу Бильрот-П в модификации Гофмейстера — Финстерера, дающая лучшие результаты в отдаленном периоде.

Резекцию по способу Бильрот-I применяют хирурги реже, однако в последние годы она как более физиологическая операция получила более широкое распространение, и многие хирурги (А. Г. Земляной и др.) выполняют ее с учетом локализации язвы и операционной ситуации почти у половины больных.

При резекции по этому способу накладывают прямой гастродуоденальный анастомоз путем непосредственного соединет ния культи желудка с культей двенадцатиперстной кишки (Pean, Rydygier, Billroth, Haberer, Schoemaker, Schmiden, А. В. Мельников, В. В. Сумин, А. А. Шалимов и др.), термино-латеральный (конец в бок) (Tamada, Haberer, Finsterer, и др.) и гастродуоденальный анастомоз бок в бок (Alessandrini, Oliani, Jto и Soyesima и др.).

Ваготомию при лечении язвенной болезни производят в ряде клиник отечественные хирурги и широко за рубежом.

Применяют:

1) селективную проксимальную ваготомию как самостоятельный метод лечения;

2) селективную или стволовую ваготомию в сочетании с дренирующими операциями (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроеюностомия) и

3) ваготомию с экономной резекцией желудка ('А, 7з, '/г).

Основная цель таких операций — снизить чрезмерную желудочную секрецию и сохранить весь или большую часть желудка. По данным ряда хирургов, ближайшие и отдаленные результаты этих операций приближаются к результатам после резекции желудка. Однако многие авторы сообщают и о значительном количестве осложнений, связанных с ваготомией (дисфагия, диарея, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка холелитиаз), и рецидивов язв.

Выбор метода оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки должен быть индивидуальным, в зависимости от:

1) локализации и характера язвенного процесса,

2) общего состояния больного (возраст, пол, сопутствующие заболевания),

3) особенности желудочной секреции,

4) предрасположенности больного к постгастрорезекционным расстройствам.

На современном этапе основной операции при язвенной болезни является резекция желудка. Она должна быть полноценной, с удалением гормональной зоны, возбуждающей химическую фазу секреции, и сецернирующей зоны — пилороантрального отдела. Это достигается удалением малой кривизны до субкардии с пересечением элементов блуждающих нервов и большой кривизны до 2/з дистального отдела желудка, что соответствует удалению примерно 2/з или 1/3 желудка. Такая резекция выполнима у большинства больных с дуоденальной язвой, язвой пилороантрального отдела и тела желудка до субкардии. Экономная резекция (менее 2/3) без ваготомии допустима при желудочных язвах с нормальной или пониженной кислотностью желудочного сока. В других случаях экономные резекции нередко приводят к рецидивам язв или возг никновению пептических язв соустья.

При желудочных язвах и у ряда больных с язвой двенадцатиперстной кишки выполнима резекция желудка с гастро-дуоденальным анастомозом по способу Бильрот-I и его модификации. Она особенно показана у больных с предрасположенностью к демпинг-синдрому, у женщин. Не показана эта операция при выраженных рубцовых изменениях двенадцатиперстной кишки, сопутствующем дуоденостазе и невыполнима при пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки, особенно низко расположенных. В таких случаях выполняется резекция по способу Бильрот-П. Допустима и резекция желудка на выключение язвы, дающая не худшие результаты, чем резекция с удалением язвы.

Высокие резекции желудка (3/4, субтотальные) показаны при язвах верхней трети желудка, хотя в большинстве случаев таких обширных резекций можно избегнуть, применив лестничную или трубчатую резекцию желудка.

При кардиальных, околопищеводных язвах показана проксимальная резекция, гастрэктомия (при подозрении на малигнизацию) либо ваготомия с пилоропластикой.

При высоких резекциях применяют также гастродуоденопластику в различных модификациях (П. А. Куприянов, Е. И. Захаров). Гастроэнтеростомию при язвенной болезни как самостоятельную операцию применяют отечественные хирурги в настоящее время редко. Она показана у больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями при стенозирующих пилородуоденальных язвах и Рубцовых сужениях привратника, когда резекция желудка непереносима или технически невыполнима при обширном спаечном процессе.

Ваготомия с дренирующими операциями или экономной резекцией желудка показана в основном при дуоденальных язвах с высокой желудочной секрецией в первой, нейрорефлекторной, фазе. При этом многие хирурги предпочтение отдают ваготомии с экономной резекцией желудка.

Болезии оперированного желудка. До 30-х гг. настоящего столетия при язвенной болезни применяли в основном паллиативные операции (пилоролластика, иссечение язвы, клиновидная резекция, гастроэнтеросто-мия, гастродуоденостомия, ваго-томия и др.). Изучением отдаленных результатов э?их операций показано, что у большинства язва не заживает или рецидивирует, а у некоторых часто развиваются еще более тяжелые осложнения язвенной болезни.

С 30—40 гг. методом выбора при хирургическом лечении язвенной болезни стала резекция желудка. Результаты этой операции у 85—95% оперированных вполне удовлетворительные, поскольку после нее устраняются основные симптомы язвенной болезни и предупреждаются рецидивы язв.

Успехи хирургического лечения язвенной болезни в последние десятилетия несомненны, однако при углубленном изучении функций различных органов в отдаленные сроки после резекции желудка выявлены у ряда оперированных различные расстройства, являющиеся причиной развития различных патологических синдромов.

Каким бы ни было по своему характеру оперативное вмешательство на желудке, наряду с несомненной пользой неизбежно предусматривается удаление части желудка или создание новых анатомофизиологических взаимоотношений между органами желудочно-кишечного тракта. В связи с этим у одних больных развиваются новые болезненные состояния, связанные с нарушением пищеварения, как, например, после резекции желудка, у других оперативное вмешательство не достигает желаемой цели, основное заболевание рецидивирует, как после паллиативных операций.

В силу этого уже в 30—40 гг. возник новый раздел желудочной хирургии — «болезни оперированного желудка», разработке которого у нас в стране большое внимание уделяли видные отечественные хирурги — С. И. Спасокукоцкий, С. С. Юдин, Е. Л. Березов, Б. А. Петров, С. А. Зарубин, Н. Т. Петров, П. Н. Маслов и др.

В настоящее время особенно актуальное значение приобрели различные расстройства, возникающие после наиболее распространенной операции — резекции желудка, и рациональная терапия их. Тем не менее, большинство повторных операций на желудке производят после паллиативных операций, нередко применяемых при язвенной болезни (ушивание перфоративной язвы, гастроэнтеростомия и др.), диагностика и Лечение которой имеет не менее важное значение.

Так, после операции ушивания перфоративной язвы заживление последней наблюдается примерно только у одной трети больных. У остальных язва либо не заживает, либо вскоре рецидивирует. Плохие отдаленные результаты наблюдаются, следовательно, почти у двух третей больных, из них у Vs (30— 40%, по данным различных авторов) развиваются тяжелые осложнения язвенной болезни {повторная перфорация, кровотечение, пенетрация, малигнизация язвы, а наиболее часто — стеноз выходного отдела желудка), не поддающиеся консервативному лечению и требующие повторной операции.

Диагностика и клиника этих осложнений от обычной, неоперированной язвенной болезни почти ничем не отличаются, а показания к операции ставят по общепринятой методике, т. е. при развитии осложнений язвенной болезни. Однако следует отметить, что лри незаживших и рецидивных язвах показания к повторной операции надо ставить шире, так как у многих из этих больных язвы не поддаются консервативной терапии. В связи с развитием спаек и сращений в брюшной полости в результате перитонита от перфорации и оперативного вмешательства повторные операции у многих больных бывают более трудными и опасными.

После гастроэнтеростомии неудовлетворительные отдаленные результаты бывают у 50—60% больных. Наблюдаются незажившие и рецидивные язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, пептические язвы гастроэнтеростомоза и тощей кишки, осложняющиеся в свою очередь прободением, кровотечением, пенетрацией н малигнизацией язвы, образованием желудочно-ободочно-кишечных свищей, хронического «порочного круга» и др.

При незаживших язвах язвенный симптомокомплекс появляется обычно в первые 2—3 месяца после гастроэнтеростомии. Он может ничем не отличаться от дооперационного, снимаются лишь нарушения эвакуаторной функции желудка.

При рецидивных язвах боли и диспептические расстройства проявляются через различной длительности светлый промежуток (от 6 месяцев до нескольких лет). Течение таких язв может быть различным. Незажившие язвы обычно плохо поддаются консервативной терапии, рецидивные — несколько лучше.

Пептические язвы области анастомоза или тощей кишки (приводящей или чаще отводящей пегли) возникают чаще через 1—3 года. Частота возникновения их, по данным различных авторов, от 3 до 30%. Боли при пептических язвах отличаются большой интенсивностью, мало зависят от приема пищи, носят нередко постоянный характер и локализуются слева от пупка (область анастомоза). Пептические язвы отличаются большой наклонностью к перфорации, к пенетрации в поджелудочную железу, брыжейку поперечноободочной кишки и саму кишку, а также к профузным кровотечениям. Отличаясь упорством течения и склонностью к развитию тяжелых осложнений, пептические язвы трудно поддаются терапевтическому лечению и почти в каждом случае подлежат повторной операции.

Желудочно-ободочно-тонкокишечные свищи — самое тяжелое осложнение пептических язв, которое возникает в результате пенетрации и последующего прорыва язвы желудка в поперечноободочную кишку. Встречаются они примерно в 10% всех случаев пептических язв. С развитием желудочно-ободоч-ного свища к болевому синдрому присоединяются новые симптомы: отрыжка с каловым запахом, частая рвота кишечным содержимым, профузные поносы, головные боли и анемия в результате аутоинтоксикации (забрасывание в тонкую кишку каловых масс и всасывание в ней), истощение. Диагностика фистул нередко бывает трудной, ей помогает рентгеноскопия, ирригоскопия или клизма с синькой. Больные с желудочно-ободочными фистулами подлежат только оперативному лечению.

Хронический порочный круг (Circulus vitiosus chronicum) возникает, если имеется проходимость пищи через привратник и развивается затруднение в отводящей петле. Начинается ретроградное поступление пищи через приводящую петлю и анастомоз в желудок.

Клиника при этом может быть различной: от чувства тяжести в эпигастрии, тошноты до частой рвоты, ведущей к истощению больных.

Лечение порочного круга только оперативное, так как консервативная терапия эффекта не дает.

У некоторых больных после гастроэнтеростомии наблюдаются и другие болезненные состояния, как гастроэнтеросто-мический симптомокомплекс с нарушением и без нарушения функции анастомоза в результате Рубцовых изменений анастомоза или высоко наложенного анастомоза. В таких случаях повышается кислотность желудочного сока, наблюдаются нарушения эвакуации желудочного содержимого. В ряде случаев этих больных приходится повторно оперировать.

Операцией выбора при всех болезнях анастомоза должна являться резекция желудка. Операции эти (реконструктивные) особенно трудны, и нередко, как при пептических язвах и желудочно-ободочных свищах, в них включается резекция 2— 3 органов: желудка, тощей и поперечноободочной кишки. Смертность при них значительно выше, чем при обычных резекциях.

После резекции желудка патологические состояния многочисленны и разнообразны. В настоящее время в литературе описано различными авторами свыше 70 различных названий и терминов, предложено большое количество классификаций.

Большинство авторов придерживается классификации, принятой в марте 1967 г. на симпозиуме в Москве по вопросам классификации, диагностики и лечения пострезекционных синдромов:

I. Функциональные расстройства.

II. Органические расстройства.

К функциональным расстройствам отнесены: демпинг-синдром, функциональный синдром приводящей и синдром отводящей петли, гипо- и гипергликемический синдром и пострезекционная дистрофия; к органическим — расстройства, обусловленные механическими причинами (дефекты операции):

а) механический синдром приводящей петли,

б) анастомозиты;

2) расстройства, в основе которых лежат воспалительные процессы:

а) холециститы,

б) гепатиты,

в) панкреатиты,

г) энтероколиты,

д) пептические язвы культи желудка и тощей кишки.

Функциональные расстройства представляют наиболее практический интерес, так как встречаются наиболее часто. Развиваются они в результате создавшихся новых анатомо-физиологических условий в системе желудочно-кишечного тракта, разрушения сложного привратникового механизма при операции и быстрого поступления необработанной пищи (соками главных пищеварительных желез, т. е. в виде гипертонических растворов) в тощую кишку, вызывая гипермоторику последней. Вследствие этого пищевые массы быстро заполняют значительные по протяжению отделы тонкого кишечника. Повышенное осмотическое давление в просвете кишки приводит к раздражению осморецепторов слизистой оболочки, на которое организм посредством нервного или гуморального механизма отвечает расширением периферических сосудов, чем и объясняется чувство жара, повышенная потливость. Уменьшается и объем циркулирующей крови, что приводит к анемии головного мозга. Наступает и мышечная слабость, развивающаяся вследствие гипокалиемии. Все это приводит к тахикардии.

Демпинг-синдром — наиболее часто встречающаяся патология после резекции желудка. Он имеет много синонимов: ранний послепищевой синдром, гипергликемический синдром, ранний послеобеденный синдром и др. Наблюдается он в среднем у 30% оперированных, при этом тяжелая его форма отмечается у 6—7%.

Характерными клиническими проявлениями демпинг-синдрома являются пароксизмы слабости, возникающие во время еды или спустя 10—20 мин после нее, особенно после приема сладких или молочных блюд. Появляются одновременно потливость, головокружение, дрожание конечностей, шум в ушах, сердцебиение и неприятные ощущения в области сердца, иногда боли и диспептические расстройства (слюнотечение либо сухость во рту, тошнота, отрыжка, срыгивание или рвота), больной бывает вынужден лечь на 20—30 мин, и эти явления проходят.

Вне приступов слабости наблюдаются быстрая утомляемость, разбитость, головная боль, расстройства сна, легкая возбудимость, половая слабость.

В зависимости от тяжести клинических проявлений, работоспособности и эффективности лечения принято выделять легкую, средней тяжести и тяжелую формы демпинг-синдрома.

При легкой форме эти симптомы выражены нерезко: больных беспокоят приступы легкой и кратковременной слабости, инргда сердцебиение и легкий дискомфорт в эпигастрии после употребления сладких или молочных блюд. Эти явления непостоянны и кратковременны. Работоспособность не понижена, применение диеты дает хороший эффект. Объективно отмечаются небольшой дефицит веса, вегетативные реакции в ответ на провокацию демпинг-синдрома гипертоническим раствором глюкозы.

При демпинг-синдроме средней тяжести жалобы больных более постоянны и более выражены. После молочных и сладких блюд всегда .возникают резкая слабость, сердцебиение, головокружение, потливость, боли в эпигастрии, отрыжка, тошнота, иногда рвота, вздутие живота и усиленная перистальтика кишечника. В момент приступа больные бледны, покрыты потом. Они астенизированы, наблюдается выраженный дефицит веса. Отмечается тахикардия или повышение артериального давления, гипоксия миокарда при ЭКГ. Наблюдается лабильность настроения, иногда депрессия, нарушение сна, значительное снижение трудоспособности. В крови может быть анемия вследствие недостаточной усвояемости железа. Отмечаются и -биохимические изменения в крови: гипопротеинемия, били-рубинемия, нарушения углеводного обмена. Выявляются нарушения усвояемости жиров и белков: в кале повышено содержание жира, жирных кислот, непереваренных мышечных волокон.

Тяжелая степень чаще возникает в отдаленные сроки после резекции и характеризуется выраженными органическими изменениями со стороны внутренних органов. Ведущими жалобами являются приступы резкой слабости после еды, диспептические расстройства (рвота, упорные поносы), боли в эпигастрии. Наблюдаются выраженные сдвиги в белковом и липоидном обменах. У больных часты холециститы и гепатиты, железодефицитная анемия, авитоминозы. Больные бледны, кожа сухая, местами пигментирована, отмечаются иктерич-ность склер, иногда безбелковые отеки, большой дефицит веса. Больные крайне астенизированы и полностью нетрудоспособны. В крови часто наблюдается снижение гемоглобина и количества эритроцитов, гипопротеинемия со сдвигом .фракций белка. В момент атаки демпинг-синдрома отмечаются выраженные изменения на ЭКГ, свидетельствующие об ишемии миокарда. При рентгеноскопии выявляется резко ускоренная эвакуация бария из культи желудка (2—8 мин) и быстрое прохождение пищи по тонкой кишке.

Гипвгликемический синдром. Характеризуется возникновением вегетативных реакций, которые почти аналогичны описанным выше. Проявляются они натощак, обычно спустя 4—5 ч после еды. Причиной синдрома является спонтанно наступающая гипогликемия, вероятно за счет гиперинсулинемии. Клинически синдром проявляется появлением резкой слабости, головокружения, потливости, сердцебиения, иногда ощущением жара, могут наблюдаться обморочные состояния, Больные ощущают резкий голод и вынуждены немедленно сесть или лечь и принять небольшое количество пищи (сахар, хлеб). Прием пищи купирует приступ. После этого в течение 2—3 ч наблюдается слабость, одышка, адинамия, головная боль, нервёзное состояние. Общеклиническим обследованием существенных отклонений от нормы не выявляется.

Функциональный синдром приводящей петли проявляется часто рвотой и срыгиванием желчью после еды или натощак, чувством тяжести и вздутием в эпигастрнй, болями, тошнотой, горькой отрыжкой. Рвоте может предшествовать постепенно нарастающее чувство давления в эпигастрии и в правом подреберье.

Рвота часто бывает после молочной и жирной пищи. Нередки поносы. Развитие этих явлений связывают с функциональными нарушениями двенадцатиперстной кишки, сфинктера Одди, желчного пузыря и приводящей петли тонкой кишки, которые выражаются в атонии или гипертонии и неадекватной реакции на пищевые раздражители. При рентгеноскопии удается отметить затекание бария в приводящее колено и двенадцатиперстную кишку, расширение их.

 Пострезекционная дистрофия. Возникает в более отдаленные сроки, когда компенсаторно-приспособительные механизмы оказываются несостоятельными. В возникновении этого состояния играет роль нарушение кишечного всасывания1 и переваривания всех составных частей пищи, которые обусловлены нарушением секреторной и моторной функции, культи желудка и кишечника, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Больные эти страдают частыми поносами. Нарушается всасывание некоторых витаминов и солей. Наблюдаются нарушения переваривания белков и углеводов. В результате этого развиваются похудание, гиповитаминозы, анемия, гипопротеинемия, нарушение электролитного обмена. Появляется общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, склонность к гипотонии и обморочным состояниям.

К органическим расстройствам относятся механические расстройства и органические поражения желудка, кишечника и некоторых пищеварительных органов.

К механическим расстройствам после резекции желудка относят механический синдром приводящей петли, механическую непроходимость желудочно-кишечного соустья, ошибки во время операции, такие как наложение анастомоза между желудком и подвздошной кишкой, наложение анастомоза на очень короткой приводящей петле, неправильная фиксация анастомоза в окне мезоколон и др. В ряде случаев причиной их может явиться спаечный процесс, ведущий к деформациям и сужениям приводящей или отводящей петли анастомоза.

Для всех этих нарушений характерны периодическая или постоянная рвота, тошнота, боли. В большинстве своем они обусловлены техническими погрешностями в ходе операции и могут быть легко предупреждены скрупулезным выполнением методики резекции желудка и бережным обращением с тканями.

Расстройства эти проявляются обычно спустя незначительные сроки после операции и в большинстве случаев требуют срочного оперативного вмешательства для восстановления нормальной проходимости желудочно-кишечного тракта путем разделения спаек либо наложения дополнительных анастомозов.

Рецидивы язв культи желудка наблюдаются после полноценно выполненной резекции желудка (Б1, 2/з) исключительно редко (в 0,7—3%), при экономных резекциях—значительно чаще. Проявляются постоянными болями, усиливающимися сразу после приема пищи, которые локализуются в эпигастрии или левом подреберье, иррадиируют в плечо, лопатку.

Пептические язвы анастомоза. Причиной возникновения их является: экономная резекция, неполная ваготомия, оставление участков антрального отдела желудка, чрезмерно длинная приводящая петля тонкой кишки. Пептические язвы могут быть и эндокринной природы — при аденомах паращитовидной железы, опухолях островковой ткани поджелудочной железы (синдром Эллисона — Золингера). Характеризуются они упорными, постоянными болями в эпигастрии или левом подреберье с иррадиацией в область пупка и в поясницу, часты ночные боли. Боли мало уменьшаются после приема пищи и антацидов. Пептические язвы нередко осложняются перфорацией, кровотечением, стенозами анастомоза, изредка — образованием желудочно-ободочного свища.

Диагноз ставят на основании клинических симптомов, повышенной кислотности желудочного сока, данных рентгене- и гастроскопии. Пептические язвы легче и быстрее рубцуются, ремиссии более длительны.

У многих больных наблюдается пострезекционный гастрит культи желудка, хотя следует отметить, что, по-видимому, он чаще является спутником язвенной болезни и существует до операции. Ведущими жалобами при нем являются периодические боли и чувство тяжести после еды, плохой аппетит, тошнота, иногда рвота, неприятный вкус во рту, отрыжка, пристрастие к острой пище.

Довольно часто после резекции встречаются еюниты. Причиной их является попадание в кишечник больших количеств пищи, плохо обработанной в желудке. Клинически они характеризуются диспептическими расстройствами: чувством тяжести после еды, тошнотой, реже рвотой и болями, чаще всего поздними, а иногда и в ночное время.

Тяжелым осложнением резекции желудка является анасто-мозит — воспаление желудочно-кишечного соустья, встречающееся почти у 15% больных. Он может возникнуть при тяжелом дооперационном гастрите, при погрешностях в технике операции и от забрасывания в желудок кишечного содержимого. Анастомозит сопровождается болями и диспептическими расстройствами (отрыжка, рвота желчью). В некоторых случаях он может привести к сужению соустья.

Нередким осложнением резекции желудка являются энтероколиты, развивающиеся вследствие снижения или полного выпадения переваривающей способности желудочного секрета, снижения его бактерицидных свойств, нарушения стимуляции панкреатического секрета и желчеотделения, а также выработки гормонов в тонкой кишке. Они могут явиться причиной похудания, нарушения обменных процессов. При тяжелых формах энтероколита отмечаются выраженные нарушения переваривания нейтрального жира и всасывания олеиновой кислоты, снижение ферментовыделительной функции, а морфологически имеют место признаки хронического еюнита с явлениями атрофии слизистой.

Следует подчеркнуть, что перечисленные синдромы после резекции желудка могут наблюдаться как изолированно, так и в различных сочетаниях, функциональные расстройства могут сопровождать органические поражения культи желудка «и кишечника и т. п.

Необходимо также сказать, что все перечисленные синдромы, особенно из группы функциональных расстройств, присущи не только резекции желудка по способу Бильрот-2. Они наблюдаются и при способе Бильрот-I, после гастроэнтеростомии и пилоропластики, но значительно реже, внося новую патологию при сочетании последних с ваготомией (диспепсия, атония желудка и др.). Поэтому выбор метода операции в настоящее время должен быть дифференцированным, по принципу — выбирать наименьшее зло.

Лечение пострезекционных синдромов должно быть направлено, во-первых, на устранение причин этих расстройств, во-вторых, на устранение их последствий.

Легкие и средней степени тяжести растройства подлежат консервативной терапии, которая должна быть дифференцированной и комплексной на основе уточненной диагностики патологических синдромов.

Существенное значение в лечении и профилактике демпинг-синдрома имеет диетотерапия. В каждом конкретном случае диета должна индивидуализироваться. Во всех случаях исключаются легкоусвояемые углеводы. Пища должна быть разнообразной, высококалорийной, с большим содержанием белка (140—170 г), витаминов, жиров (до ПО г). В начале лечения назначают механически и химически щадящую диету — типа 1а стола, затем расширяют до 1-го, 5-го и 9-го.

Питание следует давать дробными порциями, не менее 6 раз в сутки. Больным с тяжелой формой демпинг-синдрома рекомендуется принимать пищу лежа с целью замедления эвакуации ее из желудка или лежать в постели 30—40 мин после еды. С целью предупреждения приступов функциональных расстройств за 15—20 мин до еды назначают внутрь либо 0,25—0,5% новокаин по 30—40 мл либо 0,5 г анестезина. Из седативных- средств показаны малые дозы люминала (0,03 г 3 раза в день), настой валерианы, триоксазин, эллениум (1 таблетка 3 раза в день). Назначают также соляную кислоту с пепсином или натуральный желудочный сок, аба-мин, панкреатин для улучшения пищеварения и замедления эвакуации. Последнее достигается также применением атропина и платифиллина. Хороший эффект дает лечение но-шпой (по 0,04 г 2 раза в день, затем 3 раза в день).

Литературные данные свидетельствуют о том, что в патогенезе демпинг-синдрома большая роль принадлежит серотони-ну, высвобождающемуся из слизистой оболочки кишечника в момент перераспределения крови и на высоте кишечного пищеварения. Исходя из этого рекомендуется назначение антагонистов серотонина-резерпина и исмелина по 0,25 мг 1 — 2 раза в день.

Если демпинг-синдром сочетается с синдромом приводящей петли, помимо указанных средств проводят противовоспалительную терапию: антибиотики, сульфамиды, дуоденальное зондирование. При сопутствующем панкреатите можно назначить тразилол, пентаксил в комплексе с антибиотиками. В случае развития анемии назначают препараты железа в сочетании с соляной кислотой и витаминами (С, 612), гематрансфузии, белковые препараты и т. п.

При гастритах, анастомозитах, энтеритах кроме диеты применяют метилурацил, атропин, платифилин, а также на живот тепловые процедуры (парафин, компрессы, диатермия).

Показаниями к операции при пострезекционных синдромах являются:

1) тяжелая форма демпинг-синдрома;

2) сочетание демпинг-синдрома средней тяжести и синдрома приводящей петли;

3) механический синдром приводящей или отводящей петли анастомоза;

4) рецидивные язвы культи желудка и пептические язвы анастомоза при безуспешности консервативной терапии;

5) выраженные нарушения питания.

Показания к операции при этом следует ставить не ранее 1 —1,5 года после операции, так как этот период наиболее неустойчив в отношений жалоб и возможен еще эффект от консервативного лечения.

При болезнях оперированного желудка применяют следующие оперативные вмешательства:

1) операции, восстанавливающие пассаж пищи через двенадцатиперстную кишку (реконструкция способа Бильрот-2 в Бильрот-I, реконструктивная гастроеюнопластика);

2) операции, замедляющие опорожнение культи желудка (сужение анастомоза, реверсия сегмента тощей кишки);

3) операции, дренирующие двенадцатиперстную кишку (энтеро-энтероанастомоз, реконструкция анастомоза по способу Ру, дуоденоеюностомия);

4) при рецидивных и пептических язвах — ваготомия или резекция при большой культе желудка и повышенной кислотности.

Профилактикой болезней оперированного желудка являются, во-первых, правильные показания к операции, во-вторых, индивидуальный выбор способа оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде такие больные должны находиться под диспансерным наблюдением. Они должны правильно трудоустраиваться, соблюдать общий режим, особенно в первый год после операции. Питание больных должно быть полноценным и индивидуальным. В случае появления пострезекционных расстройств необходимо проводить профилактические курсы терапевтического лечения не менее одного раза в год, а с пептической язвой — противоязвенное лечение весной и осенью.

Все сказанное, однако, не умаляет значения резекции желудка как метода лечения осложнений язвенной болезни. Несмотря на ее недостатки, она явилась крупным достижением желудочной хирургии и при правильных показаниях, в умелых руках хирурга является эффективной операцией у подавляющего большинства больных с различными осложнениями язвенной болезни.

Читайте также:

• РАЗДЕЛ IV. ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ
• Глава 7. О жизни и смерти
• Глава 8. О том, как теории влияют на жизнь, или о педагогических позициях
• Глава 9. О великих теориях: Ж. Пиаже и Л. С. Выгодский
• Глава 10. Нормальный человек – это...
• Глава 11. О культуре и субкультуре
• Глава 12. О младенцах от 0 до 2 Лет
• Глава 13. О раннем детстве (2-4 Года)
• Глава 14. О середине детства (5-7 Лет)
• Глава 15. О конце детства (8-12 Лет)